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進口涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表產(chǎn)品中文名稱中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、本申請表可從衛(wèi)生部或衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心網(wǎng)站上下載使用。網(wǎng)址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CNHTTP：//WWW.JDZX.NET.CN2、本表申報內(nèi)容及所有申報資料均須打印。3、本表申報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改。4、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報受理規(guī)定。產(chǎn)品名稱及型號中文英文產(chǎn)品類別生產(chǎn)企業(yè)中文英文地址生產(chǎn)國（地區(qū)）聯(lián)系電話聯(lián)系人委托代理單位名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵編在華責任單位名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵編保證書附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。生產(chǎn)企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”）□1、進口涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表□2、產(chǎn)品材料及配方□3、產(chǎn)品質(zhì)量標準4、經(jīng)衛(wèi)生部認定的檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告（并附上檢驗申請表、檢驗受理通知書和產(chǎn)品說明書）5、產(chǎn)品設計包裝（含產(chǎn)品標簽，水質(zhì)處理器須提供銘牌）6、產(chǎn)品說明書樣稿7、產(chǎn)品中與水接觸的主要材料及可能對人體有危害材料的衛(wèi)生安全合格證明8、產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件9、委托申報的，應提供委托代理證明10、可能有助于評審的其它資料□11、完整產(chǎn)品樣品1件，大型水質(zhì)處理器應提供產(chǎn)品照片如果產(chǎn)品的原產(chǎn)國即實際生產(chǎn)國（地區(qū)）與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個國家生產(chǎn)的，或有多個在華責任單位的，應填寫此項。產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)地址：產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)所在國：生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實際

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