珠海市斗門區(qū)廣銀·大都會項(xiàng)目11·14

珠海市斗門區(qū)廣銀·大都會項(xiàng)目“11·14”事故調(diào)查報告2018年11月14日7時30分左右，在斗門區(qū)乾務(wù)鎮(zhèn)中大圍的廣銀·大都會項(xiàng)目發(fā)生一起人員死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立了珠海市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局、珠海市建設(shè)工程安全監(jiān)督站、斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、斗門區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、斗門區(qū)人力資源和社會保障局、斗門區(qū)總工會、乾務(wù)鎮(zhèn)政府、乾務(wù)派出所、斗門區(qū)工程建設(shè)安全監(jiān)督站等單位相關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的珠海斗門區(qū)廣銀·大都會項(xiàng)目“11·14”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。斗門區(qū)人民檢察院受邀獨(dú)立開展調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）項(xiàng)目基本概況廣銀·大都會項(xiàng)目位于斗門區(qū)乾務(wù)鎮(zhèn)中大圍。該項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模61050.55平方米，合同造價15000.00萬元，合同工期588天，包括“1#樓、2#樓、3#樓、4#樓、5#樓、6#樓、7#樓、配電房、地下室”。該項(xiàng)目由珠海市江澳實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱江澳公司）開發(fā)，于2018年1月23日領(lǐng)取了《建筑工程施工許可證》，編號廣東建泰建筑工程有限公司（以下簡稱建泰公司）與江澳公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，由建泰公司負(fù)責(zé)對該項(xiàng)目的主體建造工程。廣東建浩工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱建浩監(jiān)理）與江澳公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，由建浩監(jiān)理負(fù)責(zé)對該項(xiàng)目監(jiān)理工作。（二）事故相關(guān)單位情況1．建設(shè)單位名稱：珠海市江澳實(shí)業(yè)有限公司社會統(tǒng)一信用代碼：91440400MA4UP4Y99K 住所：珠海市斗門區(qū)乾務(wù)鎮(zhèn)盛興二路1400號法定代表人:駱愛國2．施工總承包單位名稱：廣東建泰建筑工程有限公司營業(yè)執(zhí)照社會統(tǒng)一信用代碼：914404000567741529法人代表：鄭康龍住所：珠海市香洲沿河?xùn)|路399號（鈺海名門）二層10#商鋪A區(qū)資質(zhì)：建筑工程施工總承包貳級。3．監(jiān)理單位名稱：廣東建浩工程項(xiàng)目管理有限公司營業(yè)執(zhí)照社會統(tǒng)一信用代碼：91440400739869521N住所：珠海市橫琴鎮(zhèn)石山村之一法定代表人：楊喜業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級（三）事故死亡人員情況事故造成1人死亡，死者信息：平得均，男，50歲，住址：重慶市合川市云門鎮(zhèn)石門村5組71號，身份證號碼建泰公司鋼筋班組工人。死者平得均已婚，妻子劉德春47歲，兒子平田26歲。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。（四）事故善后情況事故發(fā)生后，建泰公司與死者平得均家屬協(xié)商善后事宜。2018年11月15日，建泰公司與死者平得均家屬經(jīng)協(xié)商一致，簽訂了《平得均意外傷亡事故善后處理調(diào)解協(xié)議書》，并取得家屬諒解，11月17日，死者遺體火化完畢，11月17日當(dāng)天，死者家屬已離開珠海返鄉(xiāng)。（五）事故發(fā)生位置廣銀·大都會項(xiàng)目位于斗門區(qū)乾務(wù)鎮(zhèn)中大圍。平得均當(dāng)天早上到建筑工地找尋個人物品（玉佩），尋至1#樓裙樓外腳手架以南約3米位置時，不慎踩到地面鋼管滑倒，失去重心，頭部撞到地面放置鋼管的端部后，流血不止，顱腦損傷。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況經(jīng)現(xiàn)場勘查以及相關(guān)人員問詢筆錄得知，死者平得均13日下午向鋼筋班組長申顯福請假，11月14日外出。13日晚上，向?qū)Ｂ毎踩珕T李英武報備遺失個人玉佩。11月14日早上6點(diǎn)10分左右，平得均進(jìn)入建筑工地施工現(xiàn)場找尋個人物品（玉佩），6點(diǎn)30分左右，生產(chǎn)經(jīng)理陳濤、采購員陽建林、專職安全員李英武、施工員劉光炯、鋼筋班組長申顯福等人分別陸續(xù)進(jìn)入建筑工地開展施工前巡查和準(zhǔn)備工作。7點(diǎn)10分至20分，平得均在1#樓裙樓外腳手架以南約3米位置，不慎踩到地面鋼管滑倒，失去重心，頭部撞到地面放置鋼管的端部后，流血受傷并呼喊。生產(chǎn)經(jīng)理陳濤、采購員陽建林在1#樓西北面，聽見有人呼喊，尋找聲音發(fā)現(xiàn)平得均側(cè)臥在地，雙頭抱頭，頭部和地上有血跡，自語“栽倒了、栽倒了”，可與人交流。隨后，專職安全員李英武、施工員劉光炯、鋼筋班組長申顯福等人聞聲趕來，專職安全員李英武撥打了120急救電話。7點(diǎn)30分左右，120救護(hù)車趕來，平得均被送往遵醫(yī)五院搶救。10點(diǎn)26分，平得均經(jīng)搶救無效后宣布死亡。經(jīng)法醫(yī)認(rèn)定，確認(rèn)平得均因顱腦損傷死亡。16日15時40分，斗門區(qū)住建局接到市住規(guī)建局信息，被告知11月14日斗門區(qū)乾務(wù)鎮(zhèn)“廣銀.大都會”項(xiàng)目發(fā)生一人員傷亡事件。接報后，區(qū)住建局第一時間聯(lián)合區(qū)安監(jiān)局、乾務(wù)鎮(zhèn)政府，乾務(wù)派出所等部門趕赴現(xiàn)場處置、了解核實(shí)情況，并責(zé)令項(xiàng)目工地全面停工，全面配合相關(guān)部門開展調(diào)查工作。三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定（一）事故分析本案沒有直接目擊者，根據(jù)現(xiàn)場勘查結(jié)果及詢問筆錄，調(diào)查組對事故直接原因進(jìn)行多次推敲和分析，最終認(rèn)定平得均受傷原因是不慎踩到地面鋼管滑倒，失去重心，頭部撞到地面放置鋼管的端部后，流血不止，顱腦損傷，依據(jù)如下：事故在場人陳濤、申顯福、劉光炯、李英武、陽建林、陽亞林在事故調(diào)查組詢問筆錄中均認(rèn)為平得均是意外絆倒，頭部撞到地面鋼管致傷。２．11月13日監(jiān)理單位對1#樓發(fā)出停工通知，當(dāng)天下午起至事發(fā)時間，1#樓一直處于停工狀態(tài)，無施工任務(wù)，無工人進(jìn)行施工作業(yè)。３．1#樓南側(cè)各層安全立網(wǎng)完好，臨邊防護(hù)到位，無高處墜物跡象。據(jù)死者平得均兒子平田、妹妹平得群筆錄所述，平得均身體狀況較差，平時有頭暈頭痛等情況。５．遵義五院《24小時內(nèi)入院死亡記錄》診斷平得均為開放性多發(fā)性顱骨骨折、開放性硬膜下出血、腦干損傷、開放性顱內(nèi)損傷、腦挫裂傷、腦脊液鼻漏等癥狀，《疾病證明書》明確了死亡原因是顱腦損傷。直接原因平得均在非工作時間進(jìn)入建筑工地，找尋個人物品過程中，不慎踩到地面鋼管滑倒，失去重心，頭部撞到地面放置鋼管的端部后，流血不止，顱腦損傷。調(diào)查組認(rèn)為：平得均意外踩滑，頭部受傷是引起此次事故的直接原因。（三）間接原因調(diào)查組認(rèn)為：平得均身體狀況較差，在工作時間以外擅自進(jìn)入施工現(xiàn)場，尋物心切，未能注意到地面不平及地面鋼管；建泰公司對“廣銀.大都會”項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，允許人員進(jìn)入暫停施工作業(yè)區(qū)域，是引起此次事故的間接原因。（四）事故性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場勘查及相關(guān)人員問詢筆錄，調(diào)查組認(rèn)定該起事故屬于一起意外事故，不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。主要依據(jù)如下：１．事故發(fā)生的時間為11月14日7時10分至20分，不屬于生產(chǎn)時間。２．事故發(fā)生的地點(diǎn)為1#樓裙樓外腳手架南側(cè)約3米地面上，11月13日下午起，1#樓處于停工狀態(tài)，沒有施工任務(wù)，事發(fā)位置當(dāng)時是非工作責(zé)任區(qū)，不屬于工作生產(chǎn)地點(diǎn)。３．事發(fā)人員11月13日下午已請假，處于休假狀態(tài)，擅自進(jìn)入工地找尋個人物品，無施工任務(wù)，不屬于生產(chǎn)作業(yè)人員。四、事故處理建議為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒事故相關(guān)單位和人員，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《廣東省房屋市政工程安全生產(chǎn)約談制度》等規(guī)定，事故調(diào)查組遵循客觀公正、實(shí)事求是、懲前毖后的原則，對事故相關(guān)單位作如下處理建議：（一）事故發(fā)生項(xiàng)目暫停施工，接受調(diào)查，并對事故隱患進(jìn)行全面排查整改。整改期間，暫停其施工單位、監(jiān)理單位在我市范圍內(nèi)承接新的工程業(yè)務(wù)。建泰公司、建浩監(jiān)理對其在我市范圍內(nèi)所有承建（監(jiān)理）項(xiàng)目開展全面安全檢查，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理進(jìn)行全面整頓。（二）自事故發(fā)生之日起6個月內(nèi)，暫停建泰公司在我市參與房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程投標(biāo)；自事故發(fā)生之日起3個月內(nèi)，暫停建浩監(jiān)理在我市參與房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程投標(biāo)。（三）市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局依據(jù)《廣東省房屋市政工程安全生產(chǎn)約談制度》（粵建質(zhì)〔2013〕109號）第三條規(guī)定，對事故發(fā)生項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工單位進(jìn)行約談，責(zé)令其強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識，完善安全生產(chǎn)管理制度，做好事故防范措施。（四）將建泰公司、建浩監(jiān)理承建（監(jiān)理）的項(xiàng)目作為重點(diǎn)對象,全市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對其實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。（五）由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條規(guī)定，就事故遲報對建泰公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人曹強(qiáng)虎進(jìn)行行政處罰。（六）建設(shè)行政主管部門及其安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)，已按照法律、法規(guī)核發(fā)該項(xiàng)目建設(shè)施工許可證，已對該項(xiàng)目安全施工措施進(jìn)行審查，并履行安全監(jiān)督告知手續(xù)，已按照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查及督促整改。所以，建設(shè)行政主管部門及其安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)已履行其安全監(jiān)督職責(zé)。五、事故防范和整改措施建議調(diào)查組建議各部門吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好防范措施和隱患排查治理工作。（一）建議建設(shè)行政主管部門進(jìn)一步采取有效措施，加強(qiáng)建筑施工安全監(jiān)管，保持安全生產(chǎn)高壓態(tài)勢，實(shí)施嚴(yán)管重罰。（二）各施工、監(jiān)理企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，組織自查自糾，消除施工現(xiàn)場事故隱患，施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須具備相應(yīng)資格和安全生產(chǎn)管理能力，依法到崗履職，保證施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系、制度落實(shí)到位。（四）進(jìn)一步重視加強(qiáng)員工特別是新員工的安全教育培訓(xùn)工作及安全交底工作，強(qiáng)化施工人員的安全管理，把提高員工安全意識作為重點(diǎn)，讓每名員工切實(shí)從思想上提高安全生產(chǎn)意識和