巧用常規(guī)化驗(yàn)課件

本講來(lái)歷一、根據(jù)本人臨床與查房心得。二、醫(yī)療糾紛病例。三、檢驗(yàn)學(xué)的基礎(chǔ)理論。四、查閱文獻(xiàn)。本講要點(diǎn)第一部分：血常規(guī)第二部分：尿常規(guī)第三部分：生化第一部分：血常規(guī)1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)單位；2.RBC計(jì)數(shù)；Hb測(cè)定3.紅細(xì)胞比容測(cè)定4.紅細(xì)胞平均值計(jì)算5.紅細(xì)胞寬度（RDW）6.RBC與Hb關(guān)系7.白細(xì)胞分類8.血小板與感染性疾病；9.血沉，10.CRP血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞分析血液常規(guī)檢驗(yàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)參數(shù)計(jì)算稱為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（Completebloodcount）或全血細(xì)胞分析（北京市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）習(xí)慣上稱血常規(guī)檢驗(yàn)，1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)單位——新舊對(duì)比自動(dòng)分析儀（L）手工計(jì)數(shù)(mm3)RBC5.0×1012/L5.0×106×106/L500萬(wàn)/mm3;5.0×106/mm3WBC5.0×109/L5.0×103×106/L5000/mm35.0×103/mm3PLT50.0×109/L50.0×103×106/L50000/mm350.0×103/mm31L=1000ml1ml=1000mm31L=106mm3腦脊液與體腔液腦脊液成人正常：（0-8）×106/L化腦：1000×106/L腹水漏出液<300×106/L

滲出液>500×106/L2.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定（略）3.紅細(xì)胞比容積用紅細(xì)胞占全血的百分?jǐn)?shù)表示。受脫水與血液稀釋影響。紅細(xì)胞比容積1L0.401L血液中紅細(xì)胞體積1000ml400ml某男性48歲，因咽痛、惡心、嘔吐來(lái)診。Hb183g/L,Hct52%,又用氟美松，5%GS錯(cuò)誤：①葡萄糖液；②未糾正Hct.2天后嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒，搶救無(wú)效死亡。尸檢：胰腺嚴(yán)重纖維化。嘔吐→Hb183g/L,Hct52%—脫水教訓(xùn)常規(guī)檢查不重視未查尿糖、酮體；未注意Hct（脫水）嘔吐：是一個(gè)急癥；必須糾正到能進(jìn)食必查血尿常規(guī)；尿糖，酮體必糾：脫水，酮體其他疾病肺心病Hct升高；應(yīng)酌情抗凝3.紅細(xì)胞平均值MCVMCHHCTRBCHbHCT(L/L)÷RBC數(shù)Hb÷RBC數(shù)MCHC150g/L0.4L/LHb÷Hct=MCHC150g÷0.4150÷400/1000150×1000/400150×2.5=3751/0.4=2.54.紅細(xì)胞平均值計(jì)算MCV（fl）——平均每個(gè)紅細(xì)胞V

Hct（L/L）÷RBC（個(gè)/L）;80-100(90)fl;MCH（pg)——平均每個(gè)紅細(xì)胞的Hb量

Hb（g/L）÷RBC（個(gè)/L）;27-34(30)pg；MCHC（g/L）—平均每升紅細(xì)胞的Hb量Hb（g/L）÷Hct（L/L）;310-360(330)g/L；MCVMCV=Hct（L/L）÷RBC（個(gè)/L）=0.42（L/L）÷5.0×1012/L=0.42（L）÷5.0×1012

=0.42×1015）÷5.0×1012=420×1012÷5.0×1012=420÷5.0=84（fl）1L=1015flMCV簡(jiǎn)化公式：MCV=Hct×1000÷RBC(百萬(wàn)）（fl）=0.42×1000÷5.0=420÷5=84（fl）1L=1015fl×1012MCHMCH（pg）=Hb（g/L）÷RBC（個(gè)/L）=150g/L÷5.0×1012/L=150g÷5.0×1012=150×1012÷5.0×1012

=150÷5.0=30（pg）（27-34）MCHCMCHC（g/L）=

Hb（g/L）÷Hct（L/L）

=150g/L÷0.42（L/L）=150g÷0.42（L）=357g/L

5、RBC與Hb相關(guān)性因5.0×1012/LRBC；相應(yīng)150g/LHb故1.0×1012/LRBC相當(dāng)于30g/LHb急性溶血時(shí)，此比例破壞；某患者，使用頭孢三嗪。出現(xiàn)血尿（Hb尿）125g/L→84g/LRBC0.88×1012/L男性73歲入院診斷：矽肺伴感染；左側(cè)肺切除；肺氣腫；冠心??；Hb:134g/L;肌酐133μmol/L5%GS100+頭孢曲松4.040滴；8天；黃芪40mlqd1天。第8天上午10時(shí)。輸液上肢皮膚花斑，粉紅色尿，考慮頭孢曲松過(guò)敏。處理：停輸原液；吸氧；5%GS250+氟美松10mg+VC2.5g，10分鐘花斑消失；尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋；蛋白＋＋，糖＋。擬查腎功、電解質(zhì)……；輸160ml拔液；家屬要求轉(zhuǎn)院。診斷：血尿待查。1400到中心醫(yī)院急診室作肝膽胰脾B超；立位腹平片未見(jiàn)異常。1530收住院，36.18822160/80；二級(jí)護(hù)理。白細(xì)胞20.80×109/L；血紅蛋白83.3/L，紅細(xì)胞0.88×1012/L。20點(diǎn)10分病情變化，21點(diǎn)7分死亡。病程中最后出現(xiàn)黃疸。記載：血尿、黃疸、貧血不能排除溶血.

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)—常規(guī)檢查不熟悉血尿與血紅蛋白尿；紅細(xì)胞與血紅蛋白關(guān)系血?dú)?；肌酐?33）與用藥6.紅細(xì)胞體積分布寬度1983年bessman提出RedbloodcellvolumedistributionWidth（RDW）臨床意義：正常：紅細(xì)胞均一性增高：紅細(xì)胞大小不等類型MCVRDW病因小均↓正常血紅蛋白病；繼貧小不↓增寬缺鐵；某些Hb??；正均正常正常再障；白血；肝腎；化療正不正常增寬混貧；Hb病；骨纖化；鐵粒大均增高正常MDS；某再障；肝腎；大不增高增寬巨幼紅實(shí)例女42歲指甲蒼白——貧血Hb90g/L;MCV62(fl);RWD增大結(jié)合月經(jīng)增多。缺鐵性貧血。補(bǔ)鐵Hb120g/L余正常。7.白細(xì)胞分類女18歲晚期急性淋巴細(xì)胞性白血病死亡前：淋巴細(xì)胞95%根據(jù)病情—原始淋巴細(xì)胞原因：血細(xì)胞分析儀不敏感血細(xì)胞分析儀國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)；原理：體積、電傳導(dǎo)、光散射（VCS）根據(jù)血細(xì)胞通過(guò)微孔時(shí)的電阻變化產(chǎn)生脈沖電流而計(jì)數(shù),也就是說(shuō)根據(jù)細(xì)胞的大小篩選后將其歸為淋巴細(xì)胞群、中間細(xì)胞膜群、粒細(xì)胞膜群。不能準(zhǔn)確地分為某種細(xì)胞,不能將變異的一些細(xì)胞比較準(zhǔn)確地歸類,表現(xiàn)出此類儀器的局限性。不能完全代替血涂片染色用油鏡人工分類白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞值很高70%—90%淋巴＋單核>中性應(yīng)做手工分類結(jié)果推斷成熟淋巴細(xì)胞—慢淋異形淋巴細(xì)胞—傳單幼稚細(xì)胞—白血病例1男29歲，發(fā)熱2周，白細(xì)胞分類：中性23%淋巴60%單核17%手工涂片：有幼稚細(xì)胞；診斷：急性白血病例2女21甲院：淋巴細(xì)胞90%乙院：傳染性單核細(xì)胞增多癥我院：急性淋巴細(xì)胞性白血病例3男24歲發(fā)熱18天來(lái)我院血液病門診，末梢血涂片分類：確診急性白血病。首次淋巴細(xì)胞70%。文獻(xiàn)報(bào)告一金長(zhǎng)碧等報(bào)告：5840例門診病人，經(jīng)手工分類白細(xì)胞10例；傳染性單核細(xì)胞增多癥5例金長(zhǎng)碧等，鏡檢法白細(xì)胞分類在門診的重要性。臨床與實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)雜志2019，5（8）：1196文獻(xiàn)報(bào)告二梁淑連等，儀器法白細(xì)胞分類不能完全代替手工法涂片鏡檢，

實(shí)用醫(yī)技雜志，2019，13（2）：324例1女,28歲。因全身有出血點(diǎn)而就診,懷疑血小板減少性紫癜(ITP)。血細(xì)胞分析儀檢查顯示,Hb68g/L,PLT30×109/L,WBC8.2×109/L,LY0.88,MO0.01,GR0.11。染色鏡檢顯示,原幼0.40,原單0.07,骨穿顯示粒一單白血病。例2男,13歲。因咳嗽、發(fā)熱,曾懷疑是上呼吸道感染。分析儀測(cè)定,Hb126g/L,PLT130×109/L,WBC11.6×109/L,LY0.52,MO0.08,GR0.40。涂片檢查,嗜酸性粒細(xì)胞0.31,最后診斷為嗜酸性細(xì)胞增多癥。例3男,26歲。因頭暈嚴(yán)重、面色蒼黃而就診。分析儀檢查顯示,Hb60g/L,PLT130×109/L,WBC3.9×109/L,LY0.42,MO0.06,GR0.52。涂片檢查,幼稚WBC0.06,骨穿診斷為急淋。手工分類指征1.有血液病的癥狀與體征：貧血、出血、淋巴結(jié)腫大等。2.有Hb、WBC、PLT計(jì)數(shù)異常。3.有白細(xì)胞分類異常4.報(bào)告單，未計(jì)數(shù)或分類5.檢測(cè)結(jié)果帶有報(bào)警信號(hào)。有人報(bào)告：儀器粒細(xì)胞結(jié)果：偏低10%8.血小板與感染哈氏內(nèi)科學(xué)原理：嚴(yán)重膿毒癥：血小板≤80.0×109/L或比3天內(nèi)最高值低于50%實(shí)例女60歲。腰痛5天，發(fā)熱3天，40℃碎石。血小板31×109/L一過(guò)性血壓80/600930-1530急診觀察1530-1755泌尿病房1755轉(zhuǎn)ICU途中呼吸停止馬興龍等，老年人肺部感染與血小板關(guān)系的探討(附76例報(bào)告)

貴州醫(yī)學(xué)2009，33（2）159例APACHⅡMODS死亡率減少組4521.42±5.8186.8%47.3%不減組3117.51±6.6828.7%9.2%血小板減少——獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志膿毒癥患者普遍存在凝血系統(tǒng)紊亂,具體表現(xiàn)為外周血中出現(xiàn)有形成分異常,如白細(xì)胞增高、血小板減少,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞下降,而又以血小板降低最為常見(jiàn)。由于血小板對(duì)細(xì)菌毒素較為敏感,即在感染早期就有所表現(xiàn),故目前認(rèn)為血小板減少是ICU患者獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一。膿毒癥常伴有血小板減少,并與病情的發(fā)展和預(yù)后有一定關(guān)系。9.血沉RBC表面——唾液酸（-）纖維蛋白原、γ；其次α、β、免疫復(fù)合物（+）膽固醇、甘油三脂（+）血沉>100:結(jié)核、免疫、腫瘤10.CRPCRP：感染較敏感結(jié)核均↑，免疫，血沉>CRP96例下肺部感染CRP84.4%WBC26%N52.1%ERS51%T>37℃33%急性胰腺炎淀粉酶檢出率82.4%CRP91.1%二者97.1%最早2小時(shí)大于120mg/L重癥胰腺炎第二部分尿常規(guī)應(yīng)做三次少尿；心衰補(bǔ)液；比重；pH;酮體顏色：紅色（血尿、Hb尿、肌紅蛋白）白色黃色亞硝酸鹽1.每個(gè)住院病人應(yīng)查三次實(shí)例。感染性心內(nèi)膜炎。老年前列腺炎。男79月日潛血紅細(xì)胞/白細(xì)胞0714微量20/00716—0/00720中量12/00720少量0/00728大量80/302.尿量第6生命指征;補(bǔ)液的依據(jù)；少尿<400ml/24h;無(wú)尿<100ml/24h正常尿量：1000-2500ml/24h（1500）尿量0.5ml/kg/h；0.5-1.0；1.0-3.0早期危重：<200ml/8小時(shí)晚期危重：<200ml/24小時(shí)少尿是相對(duì)的基本尿量是能排出機(jī)體的代謝產(chǎn)物。決定于腎濃縮功能如體內(nèi)溶質(zhì)為600mmol/L尿能濃縮到1200mmol/L則只需要500ml尿液3.心衰病人如何補(bǔ)液容量不足必須補(bǔ)液方法：靜脈20-30滴，持續(xù)滴入觀察心率

皮下補(bǔ)液4.比重——腎小球?yàn)V過(guò)作用原尿1.010超濾液180升/24h1-2L/24h1.015-1.0251.005-1.0301.003-1.005↓固定比重1.010說(shuō)明腎小管無(wú)重吸收功能5.pH持續(xù)6.0以上腎小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管泌氫↓，氨生成不足近曲小管重吸收碳酸氫鹽障礙病因：先天后天（慢性腎盂腎炎、其他腎小管病6.酮體丙酮（2%）可檢乙酰乙酸（20%）可檢敏感新鮮尿β羥丁酸（78%）不酮癥經(jīng)治療，酮體增多，不代表病情惡化

β羥丁酸→乙酰乙酸7.尿色紅色血尿血紅蛋白尿肌紅蛋白尿?qū)嵗?3矽肺伴感染；左側(cè)肺切除；肺氣腫；冠心病；頭孢曲松4.0qd40滴；8天；黃芪40mlqd1天。第8天（24日）輸液上肢皮膚花斑；粉紅色尿,考慮頭孢曲松過(guò)敏。尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋；蛋白＋＋；糖＋。Hb134g/L血尿原因待查；家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院

中心醫(yī)院病程時(shí)分處理及病情1400到急診科Hb83g/L;RBC0.88×1012/L1530收住院2030病情惡化2107死亡紅色和醬油尿的原因及鏡下特征原因潛血（新鮮）沉渣上清液血尿＋～＋＋＋紅色黃色肌紅蛋白尿＋～＋＋＋正常紅色至褐色血紅蛋白尿＋～＋＋＋正常紅色至褐色卟啉尿陰性正常紅色膽色素陰性正常褐色食物與藥物陰性正常紅色至褐色引起紅色或褐色尿的食物與藥物食物藥物紅色甜菜、大黃、黑莓食物著色劑、蠶豆、酚酞、利福平、多柔比星、去鐵胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴褐色左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇鐵、氯喹、甲基多巴黑色胃液黑色胃液，潛血±，不是出血。血紅蛋白尿尿液含有游離血紅蛋白；血管內(nèi)溶血，尿液呈暗紅色或醬油樣尿，鏡檢無(wú)或僅少許紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。見(jiàn)于血型不配的輸血反應(yīng)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿典型病例少見(jiàn)。彌漫性血管內(nèi)凝血可見(jiàn)產(chǎn)科DIC肌紅蛋白尿

肌肉組織變性、炎癥、廣泛損傷及代謝紊亂，致肌紅蛋白自肌肉組織中滲出，因其分子量小易從腎臟排出而發(fā)生肌紅蛋白尿，尿液呈暗紅色，肉眼難與血紅蛋白尿鑒別，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確定。但本癥有肌肉疼痛、無(wú)力或有嚴(yán)重肌肉損傷的臨床表現(xiàn)，故結(jié)合臨床可初步作出判斷。見(jiàn)于橫紋肌溶解綜合癥。擠壓綜合癥嚴(yán)重?zé)齻?、電燒傷血紅蛋白尿與肌紅蛋白尿鑒別肌紅蛋白血紅蛋白

小分子大分子迅速排出不能血清清亮紅色7b.白色尿乳糜尿磷酸鹽尿7c.黃疸泡沫黃8.如何利用尿常規(guī)鑒別黃疸溶血肝病阻塞膽紅素---++++間膽+白蛋白不濾過(guò)直膽濾過(guò)尿膽元++++---到腸道不到腸道膽紅素與尿膽元膽紅素間接膽紅素＋白蛋白（不能濾過(guò)腎小球）直接膽紅素（能濾過(guò)腎小球）膽紅素—（腸道）—尿膽元（素）

膽道阻塞—腸道無(wú)尿膽元（素）間接直接尿—尿＋尿＋尿—血液+白蛋白腸9.亞硝酸鹽試驗(yàn)本法是泌尿道感染的過(guò)篩試驗(yàn)，陽(yáng)性提示泌尿道感染，陰性不能排除感染。原理細(xì)菌硝酸鹽→亞硝酸鹽（紫紅色為陽(yáng)性）敏感性為92%特異性為95%臨床意義陽(yáng)性>105/cm大腸、變性±銅綠陰性球菌、真菌影響因素一、細(xì)菌還原強(qiáng)度不同（細(xì)菌種類與數(shù)量）最強(qiáng)：革蘭陰性桿菌，大腸埃希氏菌屬變形桿菌較弱：銅綠假單胞菌屬；無(wú)效：球菌；真菌；二、膀胱內(nèi)足夠貯存時(shí)間（>3小時(shí)）；三、尿液中有足夠硝酸鹽；食物亞硝酸鹽影響結(jié)果。（見(jiàn)后）四、標(biāo)本留置過(guò)久（>2小時(shí)）可呈假陽(yáng)性。五、細(xì)菌量過(guò)?。?lt;105/ml）呈假陰性。利用尿常規(guī)檢查亞硝酸鹽中毒尿亞硝酸鹽陽(yáng)性——確診陰性——排除

簡(jiǎn)便、迅速紫紺，美蘭治療無(wú)效，應(yīng)考慮硫化血紅蛋白六、其他前3天停用抗生素容器干凈多次送檢尹報(bào)告：840泌感，培養(yǎng)陽(yáng)性251例（30.8%）培養(yǎng)陽(yáng)性亞硝＋亞硝—G-桿16592（55.7%）73G+桿826G+球20020真菌50050G-桿＋真菌844合計(jì)25198（39%）153結(jié)論一、敏感性39%；特異性90.7%二、快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、特異——過(guò)篩方法三、污染27例，陽(yáng)性10例，陰性17例。假陰性與假陽(yáng)性假陰性假陽(yáng)性細(xì)菌種類與數(shù)量污染（未及時(shí)送檢、容器）膀胱留滯短食物影響尿硝酸鹽少未停抗生素敏感性與特異性陽(yáng)性陰性合計(jì)泌感組a23真陽(yáng)b7假陰a+b30非泌感組c1假陽(yáng)d29真陰C+d30a+c24總陽(yáng)b+d36總陰敏感性=a/a+b=23/30=76%特異性=d/c=d=29/30=96%陽(yáng)性預(yù)檢值=a/a+c=23/24=96%陰