消化道十二指腸潰瘍穿孔護(hù)理查房課件

十二指腸潰瘍穿孔護(hù)理查房時(shí)間：2013年12月24日地點(diǎn)：五區(qū)會(huì)議室主持：李莉主講：董紅艷疾病查房的目的提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力通過(guò)相互學(xué)習(xí)和討論進(jìn)一步完善護(hù)理問(wèn)題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件提高護(hù)理人員的理論水平病歷匯報(bào)護(hù)理體格檢查（床邊）護(hù)理診斷及措施提問(wèn)病史匯報(bào)528床患者男性22歲診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔病史:患者因“突發(fā)上腹痛一小時(shí)”于2013年12月20日10:10急診平車入病房。患者入院時(shí)腹部呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)腹瀉，黑便，未進(jìn)食水。近日來(lái)無(wú)上腹疼痛及反酸噯氣等不適。急診查腹部立位平片示兩側(cè)膈下半月形透亮影，考慮消化道穿孔收治我科既往史：無(wú)吸煙飲酒史無(wú)家族遺傳病史過(guò)敏史：無(wú)藥物食物過(guò)敏史入院查體T36.2℃P118次／分R19次／分BP129／66mmHg神志清，痛苦面容，淺表無(wú)淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平，劍突下及右上腹壓痛明顯、反跳痛，肝臟脾臟觸診未觸及明顯包塊，腸鳴音減弱約1~2次分，雙腎無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查腹部B超示未見(jiàn)明顯異常腹部立位平片示：兩側(cè)膈下半月形透亮影血常規(guī)示：白細(xì)胞16.5×10|9／L血型：O型RH陽(yáng)性血凝示：纖維蛋白原1.83g／L生化全套示：甘油三脂0.15mmol／L肌酸激酶219u／L血糖12.84mmol／L余正常。治療與病情演變2013年12月20日10:10入院，入院后予一級(jí)護(hù)理，禁食，胃腸減壓，胃管插入深度約60cm，補(bǔ)液抗炎，護(hù)胃支持治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，定于13:10在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)十二指腸球部前壁潰瘍穿孔行十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢于14:50返房，帶回胃腸減壓管及小網(wǎng)膜孔引流管各一根，予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，予補(bǔ)液止血抗炎護(hù)胃等支持治療。治療與病情演變密切觀察生命體征，引流情況及腹部體征。于12月21日停心電監(jiān)護(hù)，吸氧。今天為術(shù)后第四天切口敷料干燥，于12-23停，現(xiàn)疼痛評(píng)2分，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷疼痛焦慮，恐懼知識(shí)缺乏術(shù)后護(hù)理診斷潛在出血的可能疼痛體液不足舒適的改變有引流管失效的可能清理呼吸道低效有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏12-20-10：10疼痛：與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜刺激有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛措施：1、給予舒適臥位，評(píng)估疼痛的程度。2、禁食禁水，妥善固定胃腸減壓，保持引流通暢。3、疼痛評(píng)4，遵醫(yī)囑給予曲馬多止痛，并觀察用藥效果。評(píng)價(jià)2013年12月20日11：00：疼痛較前好轉(zhuǎn)12-20焦慮恐懼：與擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，三日內(nèi)訴焦慮減輕措施：提供舒適的環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激關(guān)心理解病人，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。評(píng)價(jià)2013年12月23日：患者能正確對(duì)待疾病，訴焦慮減輕12-20知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前檢查手術(shù)與麻醉方法術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)知識(shí)目標(biāo)：病人一小時(shí)內(nèi)對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合。措施：向病人及家屬講解術(shù)前各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合事項(xiàng)。講解手術(shù)與麻醉的方法及病人配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并發(fā)癥及注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)2013年12月20日12:30：對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合12-20潛在出血的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生出血。措施:術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征并記錄。觀察患者各引流管引流液的顏色，性狀及量，一旦發(fā)現(xiàn)鮮紅色血便或鮮紅色引流液應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。遵醫(yī)囑使用止血藥，并采取合適體位。保持患者情緒穩(wěn)定。評(píng)價(jià)患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生出血12-20疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，切口疼痛，放置引流管引起的疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人三日內(nèi)疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧。措施：給予舒適臥位抬高床頭40度，教會(huì)病人評(píng)估疼痛程度的方法。妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉引起的疼痛。護(hù)理操作輕柔，以減輕病人的疼痛。疼痛評(píng)6，予杜冷丁止痛，觀察病人使用止痛藥的效果，注意止痛藥的副作用。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，采用非藥物措施減輕疼痛，如避免光線刺激、松弛療法，腹帶加壓包扎切口等。評(píng)價(jià)2013年12月23日病人疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧12-20體液不足：與禁食胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。觀察生命體征的變化，注意有無(wú)低血容量的表現(xiàn)遵醫(yī)囑給藥若出血多及時(shí)通知醫(yī)生。觀察尿量注意患者尿液的顏色。評(píng)價(jià)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常12-20舒適的改變：與引流管刺激有關(guān)目標(biāo)：病人在放置引流管期間不適感有所減輕。措施：妥善固定引流管，防止?fàn)坷鸬牟贿m。引流管的長(zhǎng)度有利于翻身活動(dòng)。協(xié)助病人翻身活動(dòng)注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。評(píng)價(jià)2013年12月23日病人在放置引流管期間不適感有所減輕。12-20有引流管失效的可能：與引流扭曲，受壓致引流管堵塞，血塊堵塞致引流不暢，引流管脫出或拔出致引流失效有關(guān)

目標(biāo)：在病人置管期間維持有效引流。措施：妥善固定引流管，翻身時(shí)避免折疊、牽拉、受壓。保持管道的無(wú)菌，如引流管脫出或連接處脫落，做好緊急處理。置病人于半臥位，有利于呼吸和引流。維持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管。注意觀察引流液的顏色、性狀、量并準(zhǔn)確記錄。12-21清理呼吸道低效：與病人傷口疼痛身體虛弱使咳嗽、咳痰無(wú)力有關(guān)目標(biāo)：病人三日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能自行咳出。措施：協(xié)助病人取半臥位，使病人感到舒適。術(shù)后第一天每隔1~2小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。指導(dǎo)咳痰時(shí)避免疼痛的方法。評(píng)價(jià)2013年12月23日病人能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能自行咳出12-20有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間密切觀察病人體溫變化及時(shí)給予處理。措施：監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察腹部癥狀與體征，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素。加強(qiáng)口腔護(hù)理。做好各管道的常規(guī)護(hù)理。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)并觀察報(bào)告結(jié)果。評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生感染。12-20知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)目標(biāo)：病人住院期間能夠掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)并積極配合治療。措施：指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，掌握活動(dòng)量，避免疲勞，保證充足睡眠。指導(dǎo)病人胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食,少量多餐。評(píng)價(jià)病人住院期間能夠掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)問(wèn)題上消化道穿孔的原因外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的鑒別上消化道穿孔的原因

一有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？外科急腹癥的共性表現(xiàn)有：腹痛和發(fā)熱：有陣發(fā)性腹痛，持續(xù)性鈍痛或隱痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，可伴有不同程度發(fā)熱。消化道癥狀：有厭食，惡心，嘔吐，腹脹，停止排氣排便腹膜刺激征：壓痛，反跳痛及肌緊張。腸鳴音的改變：腸鳴音減弱或消失多提示低鉀血癥，腹膜炎或腸麻痹，絞窄性腸梗阻晚期，腸鳴音活躍，音調(diào)高伴氣過(guò)水聲多為機(jī)械性腸梗阻。外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？病情觀察要點(diǎn)有：1一般癥狀：體溫，脈搏，呼吸，血壓，面色精神狀態(tài)等。2腹部體征:病人腹痛加劇，提示病情加重，局限性疼痛轉(zhuǎn)為全腹痛，并出現(xiàn)肌緊張反跳痛提示炎癥擴(kuò)散。3嘔吐物，排泄物的性狀:嘔吐物為宿食且不含膽汁提示幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張時(shí)嘔吐物可呈咖啡色或草綠色，外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？病情觀察要點(diǎn)有：嘔吐物為褐色，混濁，含食物殘?jiān)覈I吐后腹痛暫時(shí)減輕者為小腸梗阻。嘔吐物為糞水樣為低位腸梗阻。小兒腹痛伴果醬樣大便為腸套疊。胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的鑒別胃潰瘍：進(jìn)食~疼痛~緩解十二指腸潰瘍：疼痛~進(jìn)食~緩解

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查