外科病人的營養(yǎng)支持教學課件

外科病人的營養(yǎng)支持51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。外科病人的營養(yǎng)支持外科病人的營養(yǎng)支持51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。外科病人的營養(yǎng)支持三大營養(yǎng)物質簡介

（一）蛋白質與氨基酸氨基酸是蛋白質的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細胞、胰腺腺泡細胞的能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。機體缺乏Gln可導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位。創(chuàng)傷、應激時易發(fā)生Gln缺乏。精氨酸：刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。精氨酸還是淋巴細胞、巨嗜細胞及參與傷口愈合的細胞等很好的能源。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質，需補充。（二）葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統(tǒng)營養(yǎng)支持的適應癥當病人經口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就必須進行營養(yǎng)支持當需要進行營養(yǎng)支持時，必須首先考慮采用腸內營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實施營養(yǎng)支持時，當病人的胃腸道喪失功能時或腸內營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經口攝食和腸內營養(yǎng)途徑，病人仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時，需要使用腸外營養(yǎng)當病人無法進食或進食不足以及預計病人無法進食或進食不足的時間達7-14天時，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目標糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持來調節(jié)機體的炎癥免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌移位，預防腸源性感染，預防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持促進創(chuàng)傷愈合營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定水、電解質、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質血癥基本控制無出血傾向

盡早營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的方案能量的供應氮量的供應(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(<4-5g/Kg；<50%)脂肪的供應(1-3g/Kg；40-60%)維生素的供應：抗氧化維生素的補充(Vc—200-300mg/Kg)營養(yǎng)支持途徑腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)；

維持內臟生理功能；

保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；

利于肝臟的蛋白質合成的代謝調節(jié)；

營養(yǎng)成分全面、價格低廉；

工藝簡便、符合生理腸黏膜屏障機械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸黏膜表面的黏液；化學屏障—腸腔內的化學物質，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等腸內營養(yǎng)的制劑：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結腸提供能量，促進腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學成分結合并促進排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉病人。腸內營養(yǎng)的適應癥

當病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可采用腸內營養(yǎng)。無法經口進食、攝食不足或禁忌

口咽部炎癥、腫瘤、手術或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經性厭食；高代謝致需求增加，經口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病

胃腸道瘺；炎性腸道疾??；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術或檢查前的腸道準備胃腸外疾病

輔助放、化療；圍手術期營養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾?。桓文I功能衰竭；與腸外營養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎誤吸的預防措施

鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管

床頭30o

檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理

必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加誤吸發(fā)生后的處理1立即停止腸內營養(yǎng)，吸凈胃內容物2立即吸出氣管內液體或食物顆粒3鼓勵病人咳出氣管內顆粒4若有較大顆粒進入氣管，應立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當應用抗生素治療肺內感染7必要時機械通氣治療腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）

營養(yǎng)物質的選擇和輸注營養(yǎng)物質的選擇碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構體，在血液中轉化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導致腎衰*麥芽糖：由兩個葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。脂肪

含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂氨基酸平衡氨基酸液：含有組織中的各種氨基酸，且在配方上盡量與人體各氨基酸比例相似。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸腎病用氨基酸特殊氨基酸的應用維生素電解質微量元素水全腸外營養(yǎng)的輸注中心靜脈和周圍靜脈重力輸注和輸液泵輸注持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

及其防治

中心靜脈置管有關的并發(fā)癥*空氣栓塞*導管頭端異位*靜脈血栓、靜脈炎*氣胸、血胸、胸導管損傷*心律失常

感染并發(fā)癥是指營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)出現(xiàn)排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導管后癥狀減輕或消除，導管尖端標本細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結果相一致代謝并發(fā)癥*糖代謝異常高血糖：原因：快速輸入高濃度葡萄糖胰島素分泌不足應激，胰島素抵抗存在高糖因素預防：注意糖尿病及胰腺病史逐步增加葡萄糖的輸注速度定期檢測血糖應激時適當降低糖比例、增加普通胰島素低血糖：多由于在輸注高濃度葡萄糖時，內生胰島素持續(xù)高分泌，突然停止輸入高濃度葡萄糖時會出現(xiàn)低血糖。預防方法：防止輸液系統(tǒng)突然中斷，及時調整胰島素用量停止TPN時，應逐漸減量*氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導致輸入氨基酸不平衡。*脂肪代謝異常：輸入過快、過多導致高脂血癥；輸入過快可誘發(fā)心肌缺血長期輸入引起：肝腫大、黃疸等

TPN淤膽*影響因素：原發(fā)病（感染、回腸疾病竟）

禁食狀態(tài)

營養(yǎng)液中非蛋