全面認(rèn)識(shí)腦卒中課件

腦卒中內(nèi)容提要第一部分卒中的概述第二部分腦血管解剖基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)第三部分病因第四部分缺血性卒中的治療第五部分出血性卒中的治療第一部分腦卒中概述概念腦血管疾病：指由于腦血管病變引起的腦功能障礙。腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。腦卒中缺血性卒中出血性卒中腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）按病理性質(zhì)分：第一部分發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率高費(fèi)用高死亡率高威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球首次卒中后6個(gè)月是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段認(rèn)識(shí)腦卒中：五大特點(diǎn)第一部分缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見55~66歲多見各年齡組均可見常見病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈硬化起病時(shí)狀態(tài)多在安靜時(shí)不定多在活動(dòng)時(shí)多在活動(dòng)時(shí)，起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時(shí)）急（分）昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫頭痛無少有有劇烈嘔吐少見少見多見多見起病時(shí)血壓正常或偏高多正常明顯增高正?；蛟龈咂c多見多見多見無頸僵直無無多有多明顯腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)好發(fā)部位腦內(nèi)各大動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈腦內(nèi)穿通動(dòng)脈顱底動(dòng)脈環(huán)第一部分CT表現(xiàn)：第一部分第二部分腦血管解剖MRA磁共振血管造影第二部分第二部分左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)

大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4

額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安康诙糠执竽X中動(dòng)脈

大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉

內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核第二部分(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動(dòng)脈第二部分第二部分錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞的錐體細(xì)胞腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束軀干四肢骨骼肌的運(yùn)動(dòng)頭面部骨骼肌的運(yùn)動(dòng)（一）錐體系piramidalsystem下行傳導(dǎo)通路僅由兩極神經(jīng)元組成：錐體細(xì)胞胞體下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞胞體及腦神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞胞體及脊神經(jīng)錐體束皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皮質(zhì)核束:對腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核中：對接受雙側(cè)皮質(zhì)核束纖維，即受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞的支配；對只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維，即受對側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞的支配；（舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核下一半）核上癱表現(xiàn)：面神經(jīng)核上癱表現(xiàn)：(eg:右側(cè)皮質(zhì)核束損傷)對側(cè)（左側(cè)）瞼裂以下表情肌癱：a.對側(cè)（左側(cè)）鼻唇溝變淺或消失；b.鼓腮漏氣；c.流涎；d.口角低垂，笑時(shí)口角牽向患（右）側(cè)；左右第二部分伸舌時(shí)舌尖偏向?qū)Γㄗ螅﹤?cè)。舌下神經(jīng)核上癱表現(xiàn)：對側(cè)（左）舌肌癱瘓:左右左右

核下癱：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的癱瘓。（包括腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、腦神經(jīng)）癥狀出現(xiàn)在同側(cè)。

面神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：同側(cè)（左側(cè)）面肌癱：瞼裂以上面肌癱：a.不能皺眉；b.同側(cè)額紋消失；瞼裂以下面肌癱：c.

同側(cè)鼻唇溝變淺或消失；d.鼓腮漏氣；e.流涎；d.口角低垂，笑時(shí)口角牽向?qū)Γㄓ遥﹤?cè)；左右X面神經(jīng)eg:左側(cè)面神經(jīng)核損傷：左右同側(cè)（左）舌肌癱瘓:

舌下神經(jīng)核下癱表現(xiàn)：伸舌時(shí)舌尖偏向患（左）側(cè)。左右左右eg:左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷：X第二部分中央前回中上部、中央旁小葉前部延髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞（外側(cè)群：肢體肌）前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞（內(nèi)側(cè)群：軀干?。┢べ|(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束左右延髓

損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓束：（錐體交叉平面以上損傷）對側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱左右錐體交叉延髓

損傷一側(cè)（右側(cè)）皮質(zhì)脊髓側(cè)束：損傷平面以下的同側(cè)（右側(cè)）肢體肌癱左右延髓

損傷一側(cè)（左側(cè)）皮質(zhì)脊髓前束：無癥狀。左右上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)第二部分上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓病變所在皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束癱瘓分布整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截癱）肌群為主肌張力增高（折刀樣），呈痙攣性癱瘓降低，呈馳緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束性顫動(dòng)無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位臨床疾病腦血管病后遺癥的偏癱進(jìn)行性脊性肌萎縮（小兒麻痹癥）第三部分病因一、腦血栓形成二、腔隙性梗死三、腦栓塞四、腦出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血一、腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見的類型，約占60％。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征第三部分病因基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈largeartery

(管徑500m以上)見于動(dòng)脈任何部位以分叉處多見1.動(dòng)脈硬化arteriosclerosis第三部分病因

頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處

大腦前\中動(dòng)脈起始段

椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部

椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段

基底動(dòng)脈起始段&分叉部常見部位1.動(dòng)脈粥樣硬化第三部分病因

動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病connectivetissuedisease&細(xì)菌bacterium\病毒virus\螺旋體感染Spirochetalinfection等)使管腔狹窄或閉塞2.動(dòng)脈炎arteritis第三部分病因藥源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoyadisease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤dissectinganeurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。3.其他原因第三部分病因二、腔隙性梗死

LACUNARINFARCT高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞第三部分病因三、腦栓塞

栓子來源①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動(dòng)風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落

心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)

心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化

先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)②非心源性

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落

肺靜脈血栓

骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓

血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落

頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)四、腦出血

原發(fā)性（非外傷性）腦實(shí)質(zhì)出血

占全部腦卒中的20%~30%第三部分病因

高血壓—腦出血最常見病因（基底節(jié)區(qū)約70%）

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎

血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病

硬膜靜脈竇血栓形成

夾層動(dòng)脈瘤

原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤

梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療五、蛛網(wǎng)膜下腔出血

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入

蛛網(wǎng)膜下腔

繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外

出血流入蛛網(wǎng)膜下腔SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第三部分病因

蛛網(wǎng)膜下腔出血病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,

年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,

多見于青年人90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等

原因不明占10%中國腦血管病疾病管理–新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南第四部分缺血性卒中的治療指南內(nèi)容提綱

前言

I

院前處理：盡量減少時(shí)間延誤

Ⅱ急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備

Ⅲ卒中單元

Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間）（一）評估和診斷（二）一般處理（三）特異性治療（四）并發(fā)癥處理

（五）早期康復(fù)

（六）早期開始二級預(yù)防第四部分缺血性卒中的治療是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中

2卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷3能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥4病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因5是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變1（一）診斷流程卒中嚴(yán)重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為I級推薦；Doortoneedle<=60分鐘第四部分缺血性卒中的治療全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標(biāo)志物氧飽和度：維持血氧飽和度92%95%以上心電圖或24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)測體溫：體溫38度以上降溫處理(二）一般處理：實(shí)驗(yàn)室檢查和心電監(jiān)測第四部分缺血性卒中的治療準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施4（二）急性期一般處理：血壓調(diào)控有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時(shí)后恢復(fù)原有降壓藥物（2010指南）第四部分缺血性卒中的治療高血糖血糖超過11.110mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控第四部分缺血性卒中的治療（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)靜脈溶栓:（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第四部分缺血性卒中的治療（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA

可考慮給予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-

200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者

（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物

（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝

治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始

（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療抗血小板-推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療

抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療抗血小板-推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療

抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療降纖-推薦意見很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）擴(kuò)容-推薦意見對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（

Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療其他推薦：丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第四部分缺血性卒中的治療常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)或Merta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。他?。阂粋€(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)，新推薦）（三）特異性治療-神經(jīng)保護(hù)第四部分缺血性卒中的治療（四）并發(fā)癥的處理1、腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級推薦，AB級證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）III級推薦，C級證據(jù)第四部分缺血性卒中的治療2、出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）

推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林（四）并發(fā)癥的處理第四部分缺血性卒中的治療3、癲癇

推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物

（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（2）孤立發(fā)作一次或急性癇性發(fā)作控制后，不建議長期

使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療

進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（四）并發(fā)癥的處理第四部分缺血性卒中的治療四、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)

推薦意見：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）（2）對于發(fā)生DVT或PE的高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（

Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（四）并發(fā)癥的處理第四部分缺血性卒中的治療（五）早期康復(fù)第四部分缺血性卒中的治療（五）早期開始的二級預(yù)防第四部分缺血性卒中的治療歐州卒中協(xié)會(huì)–新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南第五部分出血性卒中的治療一、內(nèi)科治療

(一)一般治療(二)血壓管理(三)血糖管理(四)體溫管理(五)藥物治療(六)病因治療(七)其他第五部分出血性卒中的治療(一)一般治療

腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)。第五部分出血性卒中的治療

(二)血壓管理

腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和最近一項(xiàng)中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超過140～150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之問的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。第五部分出血性卒中的治療(二)血壓管理

急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對3個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。第五部分出血性卒中的治療推薦意見

(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù))(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。(三)血糖管理1．高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。目前認(rèn)為應(yīng)對腦出血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)采用的降糖藥物種類及目標(biāo)血糖值。2．低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。第五部分出血性卒中的治療推薦意見

血糖值可控制在7．7—10．0mmol／L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：(1)血糖超過10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療；(2)血糖低于3．3mmol／L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。(四)體溫管理腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對病因治療。第五部分出血性卒中的治療(五)藥物治療1．止血治療：重組VIIa因子(recombinantfactorVIIa，rFVlla)的Ⅱ期I臨床試驗(yàn)Ⅲo顯示，腦出血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFVIIa的Ⅲ期臨床試驗(yàn)FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動(dòng)脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著增多。目前應(yīng)用rFVIIa對腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實(shí)，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進(jìn)一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善患者的預(yù)后。第五部分出血性卒中的治療推薦意見

由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。(五)藥物治療

1．神經(jīng)保護(hù)劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵螯合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。第五部分出血性卒中的治療(五)藥物治療

2.中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。第五部分出血性卒中的治療推薦意見

神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))。(六)病因治療1．口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血2．肝素相關(guān)腦出血3．溶栓治療相關(guān)的腦出血4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血第五部分出血性卒中的治療1．口服抗凝藥(OACS)相關(guān)腦出血

腦出血是服用華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有12％～14％的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當(dāng)INR>3時(shí))，血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗更長，預(yù)后更差。第五部分出血性卒中的治療1．口服抗凝藥(OACS)相關(guān)腦出血

治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K．對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€(gè)小時(shí)。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時(shí)間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rF'qlla可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進(jìn)一步證實(shí)。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無感染的風(fēng)險(xiǎn)，相對便宜，可能是一個(gè)有用的選擇。rFVIIa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學(xué)會(huì)的系統(tǒng)評價(jià)不推薦常規(guī)使用rFVIIa以對抗華法林的作用。第五部分出血性卒中的治療

2．肝素相關(guān)腦出血

關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學(xué)資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使ATPP恢復(fù)正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1mg／100U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如用肝素后30—60分，需0.5—0.75mg和1mg肝素，2小時(shí)后只需0.25～0.375mg.。第五部分出血性卒中的治療3．溶栓治療相關(guān)的腦出血目前研究證實(shí)，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈rt—PA溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3％一9％；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6％；而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為10．9％。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預(yù)后差，因?yàn)檠[有持續(xù)增大傾向，且呈多位點(diǎn)出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(6—8個(gè)單位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt—PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。第五部分出血性卒中的治療4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血

抗血小板藥物在卒中一級二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但腦出血血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進(jìn)一步研究。第五部分出血性卒中的治療推薦意見

(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥(I級推薦，B級證據(jù))。(2)對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。推薦意見

(4)對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(5)對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。(6)對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(七)其他

目前已有關(guān)于針刺治療腦出血的臨床試驗(yàn)，但研究設(shè)計(jì)多存在局限性。一項(xiàng)關(guān)于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)；根據(jù)當(dāng)前的主要結(jié)局指標(biāo)，沒有證據(jù)證實(shí)頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似是能夠改善上述患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。仍然缺乏高質(zhì)量、大樣本RCT。第五部分出血性卒中的治療(八)并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理2．癇性發(fā)作的處理3．深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)第五部分出血性卒中的治療二、外科治療第五部分出血性卒中的治療THANKYOU！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、