第十三章抗精神失常藥課件

第十三章抗精神失常藥1、精神：指心理活動，它包括感覺、思維、情感、意志、行為和語言等基本過程。2、精神失常：是一類由多種原因引起的精神活動障礙的疾病。包括：.B躁狂癥表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進，聯(lián)想豐富，語言增多等。治療以碳酸鋰為代表。C抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。D焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表。

A精神分裂癥以思維障礙、情感障礙為最常見，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺、妄想。治療以氯丙嗪為代表?？偡Q為情感性精神病.3、抗精神失常藥：能夠治療精神失常的藥物。根據(jù)臨床用途，分四類：抗精神病藥、抗躁狂癥藥、抗抑郁癥藥及抗焦慮癥藥。.①中腦-邊緣系統(tǒng)通路;②中腦-皮質(zhì)通路:與精神、情緒、行為活動有關(guān)；③黑質(zhì)-紋狀體通路:控制錐體外系運動功能，協(xié)調(diào)肌肉的隨意運動；④下丘腦-垂體通路:與調(diào)控下丘腦垂體前葉激素分泌有關(guān)。腦內(nèi)4條ＤＡ能神經(jīng)通路：.第一節(jié)抗精神病藥1、定義：在清醒狀態(tài)下能消除精神病人幻覺、妄想、躁狂等癥狀的藥物。2、分類：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可將其分為：（1）吩噻嗪類，如氯丙嗪；（2）硫雜蒽類，如氯普噻噸；（3）丁酰苯類，如氟哌啶醇；（4）其他類藥，如氯氮平。.氯丙嗪（Chlorpromazine）又稱冬眠靈（Wintermin）【體內(nèi)過程】（1）口服吸收不規(guī)則,2-4h達(dá)峰；（2）脂溶性高,易透過血腦屏障,丘腦、海馬等部位濃度高；（3）主要經(jīng)肝藥酶代謝；（4）原形物及代謝物由腎排。一、吩噻嗪類.(1)鎮(zhèn)靜、安定作用：正常人一次口服本品100mg后，表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜、安定、感情淡漠，對周圍事物不感興趣，在安靜的環(huán)境中可誘導(dǎo)入睡，但易喚醒，醒后神志清楚。易產(chǎn)生耐受性。可用于麻醉前給藥。對伴有幻覺、妄想、精神運動性興奮狀態(tài)的精神病患者服用后，可使其幻覺、妄想等癥狀消失，使患者安定下來?！舅幚碜饔谩恐饕亲钄郉A-R，還可阻斷α-R和Ｍ-R。1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用.(2)抗精神病作用：大劑量氯丙嗪可迅速控制患者興奮、躁動癥狀，消除其幻覺、妄想等癥狀，使其理智恢復(fù)，生活自理。需長期服藥，而長期使用不產(chǎn)生耐受性。病因：與大腦內(nèi)DA能神經(jīng)功能過強有關(guān)，使DA-R中D2Ｒ密度過高，DA與D2Ｒ結(jié)合產(chǎn)生興奮Ｒ作用。.[機理]氯丙嗪能選擇性阻斷中腦—皮質(zhì)和中腦—邊緣系統(tǒng)通路中多巴胺D2Ｒ而發(fā)揮抗精神病作用。氯丙嗪是D2R的阻斷劑。.(3)鎮(zhèn)吐作用：有強大的鎮(zhèn)吐作用。但對暈動?。〞炣?、暈船）引起的嘔吐無效。作用特點：（1）小劑量能選擇性抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的D2-R。（2）大劑量直接抑制嘔吐中樞。.(4)影響體溫調(diào)節(jié)：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，體溫隨環(huán)境溫度的變化而升降。特點：對正?；虬l(fā)熱的體溫均可降低，在低溫環(huán)境（如冰敷）下，可使體溫降至34℃左右。

.(5)加強中樞抑制藥的作用：氯丙嗪可加強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用。合用時，應(yīng)適當(dāng)減少后者的用量。.2．自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響(1)α-R阻斷作用：降低血壓。

機理：①阻斷α-R，翻轉(zhuǎn)AD的升壓效應(yīng)；②抑制血管運動中樞；③直接擴張血管。Q&A：氯丙嗪引起的血壓降低能否用AD升壓？(2)阻斷M-R作用：大劑量出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊、心動過速及尿潴留等不良反應(yīng)。.3．內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

氯丙嗪阻斷下丘腦垂體通路的D2受體，使垂體內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)受到抑制。

抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加促性腺激素釋放促皮質(zhì)激素（ACTH）生長素分泌.【臨床應(yīng)用】1.各型的精神分裂癥：有效率約70%以上，不能根治。對精神病患者，該藥不產(chǎn)生耐受性。3.各種疾病及藥物（除暈動癥外）引起的嘔吐和頑固性呃逆。2.躁狂癥及伴有興奮、緊張、妄想、幻覺等癥狀的其他精神病。.氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶組成冬眠合劑。具有鎮(zhèn)靜、催眠、降溫、抗休克作用。4.人工冬眠

配合物理降溫,氯丙嗪可使體溫降至正常以下，產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài),稱人工冬眠。臨床把冬眠合劑用于治療嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷、中毒性高熱、驚厥、甲狀腺危象、妊娠毒血癥、感染性休克、中暑等。.臨床上配合物理降溫（如冰浴等），用于低溫麻醉。5、低溫麻醉6、神經(jīng)官能癥：小劑量可治療神經(jīng)官能癥。.【不良反應(yīng)】1、一般反應(yīng)：2、錐體外系反應(yīng)：長期大量使用氯丙嗪時最常見的副作用。嗜睡、困倦、視物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、體位性低血壓.①帕金森氏綜合征。最為多見，表現(xiàn)為肌肉震顫、肌張力增高、表情呆板（面具臉）、動作遲緩等；

②急性肌張力障礙。表現(xiàn)為口舌、面、頸部大幅度怪異動作。

③靜坐不能：出現(xiàn)坐立不安，反復(fù)徘徊。④遲發(fā)性運動障礙：表現(xiàn)為不自主的呆板運動（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈動作，較少見，多在長期用藥后出現(xiàn)，且持久存在。

前三種癥狀發(fā)生機理：阻斷黑質(zhì)一紋狀體通路的D2受體?？捎媚憠A受體阻斷藥安坦（苯海索）或東莨菪堿緩解。而遲發(fā)性運動障礙，禁用抗膽堿藥對抗。早期發(fā)現(xiàn)及時停藥，部分患者可恢復(fù).3、過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、肝損害、粒細(xì)胞減少。4、內(nèi)分泌障礙：長期用藥可見乳房增大、泌乳、排卵延遲、月經(jīng)不調(diào)或停閉、兒童生長遲緩等。.【禁忌癥】有癲癇史者禁用昏迷者（特別是應(yīng)用中樞抑制藥后）禁用嚴(yán)重肝功能損害者、青光眼患者禁用乳腺增生、乳腺癌患者禁用冠心病(易誘發(fā)猝死)及伴有心血管疾病的老年患者慎用。.氯丙嗪精神失常氯丙嗪，阻斷α、M、DA-R。安定鎮(zhèn)吐兼降溫，謹(jǐn)防低壓帕氏征。.表13-1吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物抗精神病劑量(mg/d)鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應(yīng)降壓作用氯丙嗪300～800++++++++（im）++(po)氟奮乃靜1～20+++++三氟拉嗪6～20+++++奮乃靜8～32++++++硫利達(dá)嗪200～600+++++注：+++：強；++：中等；+：弱；im：肌內(nèi)注射；po：口服.二、丁酰苯胺類氟哌啶醇（氟哌丁苯）為第二代。

【特點】：1.抗精神病作用比氯丙嗪強50倍；2.錐體外系反應(yīng)高達(dá)80%；3.鎮(zhèn)吐作用明顯；4.降壓、鎮(zhèn)靜作用小于氯丙嗪；適用于以興奮躁動、幻覺、妄想為主有精神分裂癥及躁狂癥?？芍禄袐D禁用。

.三、硫雜恩類：氯普噻噸（泰爾登）【特點】作用與氯丙嗪相似。

1.抗精神病作用不及氯丙嗪；2.鎮(zhèn)靜作用強于氯丙嗪；3.兼有抗抑郁作用。適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥、神經(jīng)官能癥及更年期抑郁癥。.四、其他類：利培酮（risperidone，利司培酮）為非典型抗精神病藥，是新近研制的第二代抗精神病藥，對Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥，包括急性和慢性患者均有效，對患者的認(rèn)知功能障礙和繼發(fā)性抑郁也具有較好的治療作用。副作用少。氯氮平(Clozapine)為第一代非典型抗精神病藥。適用于慢性精神分裂癥，對其他藥物無效的病例仍有效。幾乎無錐體外系反應(yīng)。.第2節(jié)抗抑郁癥藥

抑郁癥是一種情感精神障礙性疾病，以情緒過分低落為主要癥狀，表現(xiàn)為情緒低落、言語減少、活動遲緩、自責(zé)自罪。發(fā)病機制可能與腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的改變有關(guān)。腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）缺乏是發(fā)病的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，去甲腎上腺素能神經(jīng)功能降低為抑郁。.

抗抑郁藥是能增強5-羥色胺能神經(jīng)或去甲腎上腺素能神經(jīng)功能，使情緒提高、精神振奮的藥物。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三環(huán)類抗抑郁藥四環(huán)類抗抑郁藥其他類抗抑郁藥.抑制單胺類遞質(zhì)再攝取

藥物t1/2(h)5-HTNA鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用米帕明9～24++++++++地昔帕明14～76-+++++阿米替林17～40++++++++++多塞平8～24++++++++氯米帕明20~26+++++++表13-2三環(huán)類抗抑郁藥的作用比較注：+++：較強；++：中等；+：弱；-：無作用.第三節(jié)抗躁狂藥碳酸鋰【藥理作用與臨床應(yīng)用】治療量對躁狂癥有顯著療效,使患者語言、行為恢復(fù)正常。亦可使精神分裂癥的情感障礙得到改善。.臨床用于：1.主要用于治療躁狂癥2.對精神分裂癥的興奮躁動癥狀亦有效。本藥顯效慢(5～7d),充分顯效需要2～3周,因此輕、中度躁狂宜加用安定,重度躁狂宜加用氟哌啶醇,以快速控制癥狀。

.不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等，與鋰鹽刺激粘膜有關(guān)2、抗甲狀腺作用：甲低（體重增加）、甲狀腺腫等。3、中毒使用過量、缺鈉或腎小球濾出減少時，容易發(fā)生鋰鹽中毒，主要表現(xiàn)為意識障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進、共濟失調(diào)、震顫及癲癇