術(shù)后并發(fā)癥-外科引流-課件

臨床醫(yī)學(xué)2009-5班臨床教學(xué)第二階段

1外科引流Surgicaldrainage2定義將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其他液體導(dǎo)流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)分類(lèi)被動(dòng)引流和主動(dòng)引流預(yù)防性引流和治療性引流外引流和內(nèi)引流3引流器材的種類(lèi)種類(lèi)用途紗布引流條鹽水紗布表淺手術(shù)術(shù)后滲液或感染切口的引流凡士林紗布膿腫切開(kāi)后填塞壓迫，防止粘著橡膠引流條表淺手術(shù)術(shù)后滲液或感染切口的引流橡膠引流管乳膠管硅膠管空腔臟器體腔或較大膿腫雙腔管引流深部膿腫、消化道漏及腹腔引流Penrose同上其他特殊引流管胃管尿管T管U管箘型管ENBDPTCD等見(jiàn)各論4引流管的條件要求

質(zhì)軟可彎曲,表面光滑不易被壓或吸癟,不易堵塞,不易斷裂和變質(zhì);對(duì)組織無(wú)刺激或刺激性小X線(xiàn)不能透過(guò)。5引流管的注意事項(xiàng)選擇合理放置正確固定穩(wěn)妥保持通暢密切觀察無(wú)菌操作防止倒流及時(shí)更換負(fù)壓適當(dāng)6放置引流管的注意事項(xiàng)引流物的體內(nèi)端應(yīng)置于引流區(qū)的最低位，如膈下、肝下、Douglas陷窩等。引流管內(nèi)端避開(kāi)大血管，也不能頂戳臟器、吻合口除切口引流外，腹腔引流物在腹壁另戳孔引出。戳孔位置應(yīng)選擇在腹直肌外緣以外，以免損傷腹壁上動(dòng)脈。戳孔的大小應(yīng)與引流管的直徑相適應(yīng)引流物從切口之外的低位處引出，腹壁通道應(yīng)與腹壁通道要與引流管走行的方向一致,避免成角。7引流的適應(yīng)證

拔除引流的指征和方法8引流適應(yīng)證引流目的拔引流指征拔除方法無(wú)菌手術(shù)的切口和體腔滲液引流（乳腺、甲狀腺術(shù)后）預(yù)防性滲出液（血）已停止或引流量少于30-50ml/d，（術(shù)后24-48小時(shí)）特殊情況下日引流量較多，甚至在100-200ml時(shí),引流液澄清,無(wú)感染及漏時(shí)亦可拔除,一次拔除，如有腹水漏可縫合引流口感染手術(shù)體腔引流（消化道穿孔）預(yù)防性同上同上體表或體腔膿腫引流治療性膿腔縮小，引流量顯著減少，小于10ml/d，采用更換細(xì)引流管或分次拔除，或影像學(xué)檢查判斷觀察膿腔消失可拔肝臟、胰腺、膽道、胃腸道，泌尿系術(shù)后預(yù)防性一般保留至術(shù)后5-7天，消化道吻合術(shù)后可保留7-10天可查超聲無(wú)積液，或查引流液無(wú)感染或溢漏可拔除感染手術(shù)切口引流預(yù)防性治療性創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮，滲液無(wú)感染跡象9引流的并發(fā)癥及處理措施10并發(fā)癥原因預(yù)防/處理消化道瘺引流管直接接觸吻合或縫合部位注意放管位置腹腔內(nèi)出血引流管壓迫損傷組織或血管注意放管位置腹腔感染和切口感染細(xì)菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管進(jìn)入腹腔注意無(wú)菌操作，引流管距切口不能太近腸粘連引流管刺激腸道和腹腔而致腸粘連、腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。（一）11引流管口疝切口或引流口感染造成。注意無(wú)菌操作拔管困難誤縫引流管、拔管時(shí)疼痛刺激致腹肌痙攣;留管時(shí)間較長(zhǎng)致引流管管壁與周?chē)M織粘連,或腸脂垂、大網(wǎng)膜嵌入引流管側(cè)孔不要急于強(qiáng)行拔管,拔除引流管時(shí)必須均勻用力,遇有阻力時(shí)嚴(yán)禁暴力扯拽引流管斷裂、脫出或落入腹腔暴力拔管引流管固定不佳長(zhǎng)期留管拔管時(shí)均勻用力,嚴(yán)禁暴力扯拽。引流管一旦發(fā)生斷裂,可在B超等引導(dǎo)下試行取出或及時(shí)手術(shù)拔管后腹膜炎撕破腸壁、膽管壁避免暴力拔管（二）12外科常見(jiàn)引流管T管硅膠管尿管胃管雙腔管小腸減壓管13外科并發(fā)癥CBLSurgicalComplicationCase-BasedLearning14并發(fā)癥

手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的與手術(shù)有因果關(guān)系的病癥或病征15

患者男性，62歲，因“腸系膜上動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后，急性腹膜炎”入院。

體格檢查

T38℃，P121次/分，R24次/分，BP120/80mmHg神志清楚，臥床；HR130次/分，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音弱；右腹股溝區(qū)繃帶加壓包扎，可見(jiàn)股動(dòng)脈置管。

輔助檢查

WBC：14000/mm3N%：81%

腹部超聲：小腸部分積氣擴(kuò)張，腹腔少量積液ECG：房顫律和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速交替

16既往史

10年前“腦梗塞”病史，無(wú)明顯后遺癥。1年前，因“心肌梗塞”行PCI支架植入術(shù)。術(shù)后一直應(yīng)用波立維、拜阿司匹林、消心痛等藥物。心房纖顫病史4年，無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

吸煙40余年，每天約20支。17

D0（術(shù)日）：術(shù)中見(jiàn)遠(yuǎn)端空腸和大部分回腸缺血壞死，行小腸切除，余近端70cm空腸和末端5cm左右回腸血運(yùn)好，行對(duì)端吻合，放置盆腔引流管，自右下腹前腹壁引出。術(shù)后，入sICU病房?；颊哐h(huán)欠穩(wěn)定，需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓。呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)股動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管泵入罌粟堿。手術(shù)及術(shù)后情況18

D1晨，停鎮(zhèn)靜藥。患者神志恢復(fù)，肢體自主活動(dòng)。D1下午，患者神智煩躁查體：T：38.2℃，HR：128次/分（房顫律），BP：85/50mmHg。雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射存在，呼吸機(jī)維持呼吸。雙肺少許干啰音；腹膨隆，無(wú)肌緊張，未聞及腸鳴音。腹部切口對(duì)合好，無(wú)明顯紅腫或滲出。胃管內(nèi)黃綠色液體引出；盆腔引流管內(nèi)見(jiàn)少量血性液體流出。19問(wèn)題患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題？如何進(jìn)行診斷和治療？20

血常規(guī)：WBC12*109/L,Hgb74g/L,Hct0.21腹部超聲：腸管略脹氣，腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離積液，液深4.0cm

腹腔穿刺：不凝血考慮患者存在腹腔出血，決定開(kāi)腹探查止血術(shù)中見(jiàn)腸管水腫，腹腔內(nèi)大量血性液及血塊，大網(wǎng)膜表面可見(jiàn)活動(dòng)性出血，腹腔引流管被血塊堵塞。予以止血、腹腔沖洗引流。術(shù)后返SICU21總結(jié)-出血預(yù)防★術(shù)前糾正凝血異常疾病和出血性疾病術(shù)中嚴(yán)密止血結(jié)扎血管規(guī)范牢靠關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查必要時(shí)應(yīng)用止血材料和止血藥術(shù)后嚴(yán)密觀察，有不明原因的心率快、血壓低、尿少、神智變化應(yīng)警惕診斷：血常規(guī)腹部超聲腹部穿刺治療：及時(shí)手術(shù)22

D2開(kāi)始，患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣D3練習(xí)脫機(jī)，D4拔除氣管插管轉(zhuǎn)入普通病房補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持

D5查體：T：38.5℃，HR：128次/分（房顫律），BP：105/60mmHg。雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射存在。雙肺呼吸音弱，可聞及少許濕啰音；腹軟，不脹，無(wú)肌緊張，腸鳴音可聞及，2次/分。腹部切口紅腫，按壓局部空虛，少量滲出。胃管內(nèi)黃綠色液體；雙下肢不腫。腹引清亮術(shù)后情況（一）23術(shù)后體溫及心率24d1d2d3d4d5d6d7WBC(*109/L）16.016.213.113.617.717.016.3N（%）97.498.095.797.296.995.896.7術(shù)后白細(xì)胞及分類(lèi)術(shù)后胃液及引流量d1d2d3d4d5d6d7胃液（ml）10050150120805050引流量（ml）0500547016025問(wèn)題二目前患者是否存在某種并發(fā)癥？如何診斷和治療？26尿常規(guī)（--）痰培養(yǎng)：腹部超聲：腹腔少量積液27拍背咳痰根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素?fù)伍_(kāi)切口下段，見(jiàn)約20ml暗紅色液體溢出。拆除2針縫線(xiàn)，見(jiàn)皮下空虛，向上下方探查，切口全長(zhǎng)皮下皆空虛，并有暗紅色混濁液體溢出。分段拆線(xiàn)，放置引流條。28總結(jié)-呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺部感染

患者因素：呼吸道受損疼痛肥胖吸煙高齡腫瘤患者手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)氣管插管誤吸失血短期內(nèi)二次手術(shù)肺不張

術(shù)后呼吸受阻、膈肌上升、咳嗽受限29總結(jié)-呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防★術(shù)前戒煙鍛煉深呼吸鍛煉咯痰術(shù)后拍背咳痰鼓勵(lì)患者自主咳痰，鍛煉深呼吸應(yīng)用霧化和化痰藥必要時(shí)吸痰治療：促進(jìn)排痰痰培養(yǎng)敏感抗生素30總結(jié)-術(shù)后傷口的護(hù)理傷口類(lèi)型傷口正常傷口紅腫脂肪液化傷口感染淺表感染（深筋膜前方）：敞開(kāi)清洗引流（鹽水紗布）深方感染（深筋膜以下）：敞開(kāi)引流雙氧水清洗清除積膿積血及線(xiàn)結(jié)二次縫合竇道切除竇道一期縫合預(yù)防：術(shù)中注意無(wú)菌操作提高縫合技術(shù)必要時(shí)放置傷口引流術(shù)后及早探查

31術(shù)后體溫及心率心率體溫32d8d9d10d11d12d13d14WBC(*109/L）13.412.015.114.013.513.011.1N（%）78.071.389.377.268.061.757.7術(shù)后白細(xì)胞及分類(lèi)術(shù)后胃液及引流量d8d9d10d11d12d13d14胃液（ml）100502000100引流量（ml）10012013010090805033D9：患者病情好轉(zhuǎn)，體溫漸下降，拔除胃管少量進(jìn)食D11：患者體溫升高伴上腹痛查體：神清T：38.8℃，HR：100次/分，BP：103/56mmHg，R：18次/分。雙肺呼吸音粗，可及少量濕啰音，全腹軟，平坦，上腹輕壓痛，未及反跳痛或肌緊張；腸鳴音正常。34問(wèn)題

據(jù)目前情況，考慮患者出現(xiàn)了何種問(wèn)題？需要進(jìn)行何種檢查？如何處理？35X線(xiàn)：左膈抬高，雙肺紋理稍粗B超：腹腔少量積液，膽囊壁略厚，膽汁淤積，腹腔腸管壁略增厚CT：左側(cè)膈下直徑5cm包裹性積液，腹腔未見(jiàn)明顯游離積液，腸管無(wú)擴(kuò)張。36CT引導(dǎo)下穿刺引流，引流出渾濁液體。37總結(jié)-膈下膿腫感染性液體積聚于膈下所致位置深在，癥狀不突出。多為原有的病情好轉(zhuǎn)后又逐漸出現(xiàn)全身感染中毒癥狀穿刺引流或開(kāi)腹引流，選用敏感抗生素預(yù)防：腹膜炎患者術(shù)后采用半臥位，腹腔滲液及沖洗液吸凈，如腹腔污染重放置引流管38D18患者訴憋氣。查體：T：36.8℃，HR：90bpm，Bp：120/80mmHg,SpO2：90%。神清，肺部呼吸音清。腹部平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。引流管內(nèi)少量黃綠色液體。傷口干燥，未見(jiàn)明顯滲出。39問(wèn)題4患者出現(xiàn)何種問(wèn)題？應(yīng)該如何診治？40內(nèi)科會(huì)診：PE