ICU一般護(hù)理常規(guī)課件

.ICU一般護(hù)理常規(guī)

.ICU一般護(hù)理常規(guī)1ICU（IntensiveCareUnit）收治對(duì)象：主要收治所有可能發(fā)生嚴(yán)重的生理功能衰竭、需要集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及臟器支持治療、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者：各種術(shù)后重癥患者，尤其是術(shù)前術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；須行呼吸管理或呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律失常的患者；各類(lèi)休克的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；嚴(yán)重代謝障礙的患者；臟器功能衰竭患者；接收器官移植的患者；急性藥物中毒的患者；心肺腦復(fù)蘇術(shù)后的患者。ICU（IntensiveCareUnit）收治對(duì)象：主2提高高危重癥患者的搶救成功率；降低病死率；減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量；作為危重病醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地、主要實(shí)踐基地及重要的科研基地。ICU的工作目的是什么？提高高危重癥患者的搶救成功率；ICU的工作目的是什么？3入ICU前準(zhǔn)備

入ICU后護(hù)理入ICU前準(zhǔn)備入ICU后護(hù)理4病人入室前準(zhǔn)備1234其他用物準(zhǔn)備

床單元準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備急救藥品及用物準(zhǔn)備病人入室前準(zhǔn)備1234床單元準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備急救藥品及用物準(zhǔn)備5床單元的準(zhǔn)備：1、按麻醉床準(zhǔn)備方式鋪好床備用，另在頭部、頸靜脈穿刺側(cè)、臂部、臀部各備一條墊巾，以防病人嘔吐或輸液時(shí)污染床單。2、床上準(zhǔn)備好約束帶四條，尿計(jì)量器一個(gè)。3、室內(nèi)溫度保持在18-22°C,濕度50-70%。1床單元的準(zhǔn)備：16除顫儀其他儀器心電監(jiān)護(hù)儀：儀器準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)吸引器除顫儀其他儀器心電監(jiān)護(hù)儀：儀器準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)吸引器7先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。檢查心電各導(dǎo)聯(lián)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)線及指夾、無(wú)創(chuàng)壓袖帶、溫探頭等是否備齊，性能是否良好，連接好，各種功能處于備用狀態(tài)。心電監(jiān)護(hù)儀：生命體征的正常值心電監(jiān)護(hù)儀：生命體征的正常值8人工呼吸機(jī)：檢查呼吸機(jī)各管道連接是否正常，濕化瓶?jī)?nèi)加無(wú)菌注射用水。接上電源，連接氧源及空氣壓縮，檢查呼吸機(jī)性能是否良好。按需要調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。根據(jù)情況選用呼吸機(jī)模式，呼吸頻率16-20次/分；潮氣量6-8ml/kg；呼吸比1:1.5-2；氧濃度30-60%濕化瓶溫度調(diào)至32-35°C。人工呼吸機(jī)：9

吸引器：（1）備一治療盤(pán)，內(nèi)盛消毒吸痰碗2個(gè)，500mlNS一瓶、5Ml注射器和50mlNS；（2）連接中心負(fù)壓管道，打開(kāi)壓力調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，調(diào)試壓力是否良好；（3）準(zhǔn)備好一次性吸痰管、手套。吸引器：10除顫儀移至病床前，插上電源，選擇交流電；不插交流電則選擇直流電。操作步驟：觀察心電圖，確定室顫涂導(dǎo)電糊選擇能量，首次單向波200J充電放電電極放置位置：一個(gè)置于心尖：左乳頭外側(cè)；一個(gè)置于右鎖骨下。除顫儀移至病床前，插上電源，選擇交流電；不插交流11急救藥物和用物準(zhǔn)備：掌握急救藥物的藥物作用、常用劑量及放置位置；熟悉急救車(chē)的物品擺放。常見(jiàn)的急救藥物急救藥物和用物準(zhǔn)備：掌握急救藥物的藥物作用、常用劑量及放置位12氣管插管的用物準(zhǔn)備：

氣管導(dǎo)管（7、7.5、8號(hào)）、導(dǎo)絲、喉鏡、牙墊、膠布、5ml注射器、手套、連接中心負(fù)壓的吸痰管、頸墊、2%丙泊酚20ml/咪唑安定10ml、呼吸機(jī)處于開(kāi)機(jī)狀態(tài)。氣管插管的用物準(zhǔn)備：氣管導(dǎo)管（7、7.5、8號(hào)）、導(dǎo)絲、喉13其他用物準(zhǔn)備如輸液泵、微量泵、輸液架、簡(jiǎn)易呼吸囊、面罩、中心靜脈測(cè)壓管、除顫儀、500ml滅菌用水、亞低溫治療儀、冰毯冰帽、吸痰管、手套、吸氧管（鼻氧管和面罩吸氧管）、霧化器、金雅碘、棉簽、大剪刀等。其他用物準(zhǔn)備如輸液泵、微量泵、輸液架、簡(jiǎn)易呼吸囊、面罩、中心14

12接收病人入室后病情觀察及護(hù)理二、入ICU后護(hù)理入ICU后護(hù)理12接收病人入室后病情觀察及護(hù)理二、入ICU后護(hù)理入ICU15接收病人時(shí)的護(hù)理1、由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和本科室護(hù)士一起協(xié)助過(guò)床，過(guò)床時(shí)注意保持各管道通暢，保護(hù)好管道防脫落，管道太多時(shí)，用膠布寫(xiě)好各管道名稱(chēng)并貼于管上。2、過(guò)床后按需接上呼吸機(jī)（或吸氧管）注意輔助呼吸氣體交換是否滿(mǎn)意，聽(tīng)雙肺呼吸音。3、接上心電監(jiān)護(hù)儀，按正規(guī)操作連接好五個(gè)電極，觀察心電圖節(jié)律的快慢。4、連接好無(wú)創(chuàng)壓袖帶測(cè)量血壓，并觀察血壓情況。5、夾好血氧飽和度指夾，觀察血氧飽和度。6、接好體溫探頭，測(cè)量體溫。7、固定好各種引流管并觀察其性質(zhì)、量、顏色。保持各管道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過(guò)高，防止飲料瓶倒流。8、接上尿計(jì)量器并固定好尿袋，觀察尿量。9、根據(jù)病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶松緊要適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。10、醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和本科室護(hù)士交接班，了解病人情況（手術(shù)過(guò)程、出血、輸出量、術(shù)中情況等）及用藥情況，并詳細(xì)記錄。11、了解病人皮膚情況，觀察病人末梢循環(huán)，注意保暖。12、安置好病人后，按常規(guī)抽取血標(biāo)本。敏捷！接收病人時(shí)的護(hù)理敏捷！16入室后病情觀察及護(hù)理：

入ICU后常規(guī)每小時(shí)記錄T、P、R、BP一次，有變化隨時(shí)記錄。重點(diǎn)！病情觀察及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)各種引流管皮膚護(hù)理出入量入室后病情觀察及護(hù)理：

入ICU后常規(guī)每小時(shí)記錄T、P17一、神經(jīng)系統(tǒng)：觀察病人的意識(shí)狀態(tài)。觀察肢體活動(dòng)，判斷有無(wú)肌肉僵硬、癱瘓。注意觀察瞳孔大小及對(duì)光反射。包括哪些？一、神經(jīng)系統(tǒng)：觀察病人的意識(shí)狀態(tài)。包括哪些？18二、呼吸系統(tǒng)：

1、使用呼吸機(jī)期間，注意保持呼吸道通暢，按需吸痰，視情況至少每小時(shí)吸痰一次，吸痰時(shí)注意手法及壓力調(diào)節(jié)，并觀察痰液的性質(zhì)及量，痰液粘稠時(shí)，可用0.9%NS3-5ml/滴入氣管插管內(nèi)稀釋痰液后吸出。

2、固定好氣管插管，以防脫出或移位，并測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度。

3、常規(guī)口腔護(hù)理，根據(jù)血?dú)夥治霭瘁t(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

4、觀察肺部氣體交換是否滿(mǎn)意，口唇、肢端有無(wú)發(fā)紺缺氧現(xiàn)象。

5、對(duì)清醒病人，觀察病人的呼吸與呼吸機(jī)是否同步，如病人煩躁不安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，使病人呼吸與呼吸機(jī)同步。

6、病人自主呼吸恢復(fù)，血?dú)夥治鰸M(mǎn)意，遵醫(yī)囑試停呼吸機(jī)；拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人深呼吸，并協(xié)助拍背咳痰。二、呼吸系統(tǒng)：1、使用呼吸機(jī)期間，注意保持呼吸道通暢，19三、循環(huán)系統(tǒng)

1、血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，并記錄一次，并密切注意血壓變化，血壓升高或降低時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2、心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律的異常變化，發(fā)現(xiàn)有異常變化及時(shí)通知醫(yī)生處理，并做好搶救準(zhǔn)備工作，如除顫器及抗心律失常藥物等。

3、體溫：體溫過(guò)高、過(guò)低者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，手術(shù)后病人常規(guī)給監(jiān)測(cè)體溫。

1）體溫過(guò)低、末梢循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋保暖。

2）體溫過(guò)高者，一般超過(guò)38.5°C,，給予物理降溫（頭部冰敷、降溫毯、冰鹽水灌腸）或遵醫(yī)囑用退熱藥降溫.

4、尿量觀察：留置尿管接尿計(jì)量器，應(yīng)每小時(shí)觀察并記錄尿量一次，成年人尿量應(yīng)保持在1-2ml./h/kg左右，尿<30ml/h時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。三、循環(huán)系統(tǒng)

1、血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，并記錄一次，20四、各種引流管的護(hù)理：1、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性質(zhì)、顏色、量的變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；2、引流袋及時(shí)更換，要注意無(wú)菌操作，用止血鉗夾閉；3、翻身時(shí)動(dòng)作要輕，防止引流管脫出。四、各種引流管的護(hù)理：1、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密21五、皮膚護(hù)理：因入住本科室病人均為危重患者，體質(zhì)瘦弱、循環(huán)差，術(shù)后各種管道較多，以防病人躁動(dòng)和自行拔管，故需用約束帶約束四肢，鑒于上述情況，做好皮膚護(hù)理尤為重要，必須做到床鋪平整清潔，定時(shí)翻身按摩受壓部位，腳跟及踝部用水囊保護(hù)。五、皮膚護(hù)理：因入住本科室病人均為危重患者，體質(zhì)瘦弱、循環(huán)差22六、出入量準(zhǔn)確記錄出入量。入量：靜脈輸液量、口服量；出量：尿量、大便、引流量、汗液六、出入量準(zhǔn)確記錄出入量。231.嗜睡（somnolence）是一種輕度的意識(shí)障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問(wèn)題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。

2.意識(shí)模糊（confusion）是一種較嗜睡更重的意識(shí)障礙?；颊唠m能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)周?chē)挛锏拇碳づ袛嗄芰ο陆?，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，思維不連貫。

3.昏睡（stupor）是一種較嚴(yán)重的意識(shí)障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又人睡。醒時(shí)回答問(wèn)題含糊不清或答非所問(wèn)，昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)明顯減少或消失，但生理反射存在。

4.昏迷（coma）患者意識(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：

（1）淺昏迷：患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)。

（2）中度昏迷：對(duì)周?chē)碳o(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

（3）深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。

5.譫妄（delirium）是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識(shí)模糊，定向力喪失伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，煩躁不安，言語(yǔ)紊亂。可見(jiàn)于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類(lèi)藥物中毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)1.嗜睡（somnolence）是一種輕度的意識(shí)障礙?；颊叱?4

肌力分級(jí)：0～5六級(jí)

0

級(jí)：完全測(cè)不到肌肉收縮。

1

級(jí)：有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2

級(jí)：可以在床上水平移動(dòng)但不能抵抗重力作用肢體抬不

起來(lái)。

3

級(jí)：可抬起肢體但不能抵抗外力，

4

級(jí)：可抵抗較弱的外力。

5

級(jí)：正常人的肌力

肌力分級(jí)：0～5六級(jí)

0級(jí)：完全測(cè)不到肌肉收縮。25常用的急救藥物1、中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明）、洛貝林、阿托品2、升壓藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明3、抗心律失常藥：利多卡因、胺碘酮（可達(dá)龍）、異搏定、心律平4、血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）5、強(qiáng)心藥：西地蘭、地高辛6、脫水利尿藥：速尿、20%甘露醇7、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：安定、氯丙嗪、苯妥拉明、嗎啡、杜冷丁、芬太尼8、抗過(guò)敏藥：異丙嗪、地塞米松、氫化可的松、苯海拉明9、擴(kuò)容藥：代血漿（403、706）、5%GNS平衡液、右