腸功能障礙的臨床意義與對策

精品文檔-下載后可編輯腸功能障礙的臨床意義與對策【關(guān)鍵詞】腸功能障礙意義對策

當(dāng)前腸道功能已成為治療外科危重病人過程中關(guān)注的焦點，創(chuàng)傷、感染、休克及大手術(shù)后腸道是全身應(yīng)激反應(yīng)的靶器官，易致腸道粘膜損害，其結(jié)果使胃腸道的營養(yǎng)吸收及防衛(wèi)功能喪失，它又是膿毒癥和mods的始動器官，常導(dǎo)致病人有發(fā)生感染及mods的危險，對病人的預(yù)后有重要意義。外科危重病人在嚴重的應(yīng)激狀態(tài)下，由于腸道粘膜對內(nèi)臟低流狀態(tài)和缺血、缺氧甚為敏感，其粘膜屏障功能變得脆弱，總是處在發(fā)生腸功能障礙的危險境地，而腸功能衰竭會使病人處于mods的發(fā)展與惡化的高度危險之中。造成腸屏障功能障礙的內(nèi)源性因素如炎癥、缺血再灌注損傷、毛細血管滲透性增加和低蛋白血癥等，導(dǎo)致腸道水腫、腸蠕動功能降低、腸內(nèi)細菌的淤滯和過度繁殖導(dǎo)致腸道細菌易位；其外源性因素如血管加壓藥物的應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)素的缺乏以及抗生素的應(yīng)用致腸道菌群失調(diào)，而內(nèi)源性因素比外源性因素重要，腸屏障功能障礙遠較消化及吸收功能障礙的為害更大，所以維護腸粘膜屏障功能是治療危重病人的不可忽視重要措施。

一、腸道正常的防衛(wèi)功能腸道是最大的細菌和毒素儲存庫，但由于完整的腸粘膜屏障功能，在正常情況下對機體無害。腸粘膜屏障功能包含：①機械屏障功能：腸壁是由二層平滑肌、粘膜細胞、聯(lián)結(jié)組織及淋巴組織構(gòu)成，組織結(jié)構(gòu)的完整性是防止細菌和毒素入侵的重要條件，多種因素致腸粘膜破壞或萎縮，聯(lián)結(jié)組織的損壞，腸通透性增加，造成腸粘膜屏障功能障礙，正常的腸蠕動功能也是維護腸粘膜屏障功能的重要因素。②免疫屏障功能：腸道是人體最大的免疫器官，人體內(nèi)70％的免疫組織存在于腸道，腸道相關(guān)淋巴組織是防御微生物侵犯的第一道屏障。免疫防衛(wèi)是腸粘膜屏障功能的主要部分，腸道及膽道淋巴組織內(nèi)淋巴細胞分化成漿細胞，分泌免疫球蛋白a(iha)，釋放入腸腔并覆蓋整個腸道粘膜表面，分泌型iga能粘合細菌，阻止細菌粘附和攻擊腸粘膜上皮細胞；能中和內(nèi)毒素，降低細菌的毒性產(chǎn)物對上皮細胞的毒性作用；防止局部的炎癥反應(yīng)。淋巴系統(tǒng)還能提供了特殊的防衛(wèi)機制，識別和轉(zhuǎn)運抗原物質(zhì)，上皮淋巴細胞(主要是分布在小腸粘膜上皮cd8以及kupffer細胞)能捕捉及解毒經(jīng)過腸粘膜上皮細胞及區(qū)域性淋巴組織的細菌和內(nèi)毒素。③化學(xué)屏障功能：在正常情況下，隨食物及唾液吞人的細菌可經(jīng)胃酸殺滅，唾液及由腸粘膜的杯狀細胞分泌的腸粘液能包裹細菌和毒素，并覆蓋整個胃腸道表面，阻隔細菌對腸粘膜的侵害，并對穩(wěn)定粘膜上皮的ph值，降低酸對粘膜的損害起重要作用。④生物屏障功能：腸道內(nèi)微生物的生態(tài)平衡及其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是維持腸屏障功能的重要條件，多種因素引發(fā)腸道菌群失調(diào)，損害腸屏障功能，腸內(nèi)共生菌還能刺激機體產(chǎn)生體液免疫，構(gòu)成天然的免疫屏障。近年來研究發(fā)現(xiàn)no產(chǎn)生于胃腸道，與其它血管活性物介質(zhì)一道調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流量和血管張力，通過下調(diào)白細胞粘附分子cd11/cd18在粘膜表面的表達，來抑制白細胞在腸粘膜表面的集聚，從而保護腸粘膜。腸道除消化吸收及腸粘膜屏障功外也是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，分泌多種腸道激素，如生長抑素，膽囊收縮素等，腸道激素特別是營養(yǎng)性激素對維持腸粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能起重要作用。

二、危重病人的腸功能障礙外科危重病人易發(fā)生腸功能障礙甚至衰竭，但臨床上并未引起足夠的重視，此類病人有許多因素可造成腸功能損害，多年來已知危重病人多合并有胃腸道血流灌注的異常。休克時刺激腎上腺素分泌，加上血管活性物質(zhì)和細胞因子的做用致周圍阻力性血管平滑肌收縮、發(fā)生循環(huán)血量再分配至重要器官如心、腦、腎等，內(nèi)臟血流量降低，為維持主動脈壓克服低血容量和低血壓，內(nèi)臟小動脈收縮致網(wǎng)膜血流灌注量降低。膿毒癥時內(nèi)臟血流量增加，但內(nèi)臟基礎(chǔ)耗氧量增加，當(dāng)?shù)脱鹾蛢?nèi)臟氧的供應(yīng)不足時，易造成腸道損害，在臨床及動物實驗已證明，膿毒癥的病人腸道的組織學(xué)改變有粘膜及粘膜下水腫，絨毛的高度降低，以及腸細胞的壞死和凋亡，以上改變主要由系膜缺血致腸道氧的供應(yīng)不足或利用障礙所致，內(nèi)臟低流狀態(tài)不僅使細胞內(nèi)缺氧，同時使內(nèi)皮細胞和中性白細胞內(nèi)多種酶系統(tǒng)被激活，氧自由基的產(chǎn)生，致粘膜損害。腸道又是院內(nèi)感染的重要來源，特別是在給予制酸劑或h2阻滯劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及機械通氣的病人。當(dāng)創(chuàng)傷及大手術(shù)后并發(fā)感染，在無明顯臨床感染源時，其常見的感染源來自腸道，因此腸道被認為是未引流的膿腫。

腸道通透性增加腸屏障功能損傷的重要環(huán)節(jié)，多種情況下可造成腸道通透性增加，如缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素血癥、酸中毒、谷氨酰胺不足以及某些細胞因子的作用等，常見于創(chuàng)傷及合并感染的病人，其程度與感染的嚴重程度成正比，目前還不知道其因果關(guān)系，是腸道的通透性增加而致感染，還是感染導(dǎo)致腸道的通透性增加。腸道粘膜細胞對缺血、缺氧以及由于腸道內(nèi)營養(yǎng)素的缺乏所造成的損害甚為敏感，加上免疫功能的破壞，致腸粘膜屏障功能障礙，在危重病人中其它一些因素，如影響腸道分泌蠕動和內(nèi)環(huán)境的藥物的應(yīng)用(麻醉劑抗菌素等)，饑餓或營養(yǎng)不良，腸道麻痹或梗阻也可以損害腸屏障功能。

多種損傷所致過度炎癥反應(yīng)可造成腸粘膜屏障功能的喪失和mods，此時腸道是作為全身反應(yīng)的靶器官，反之，當(dāng)腸道由于缺血缺氧內(nèi)毒素及細胞因子的刺激破壞了腸粘膜對抗細菌的屏障功能受到缺血低氧等損傷時腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素進入門脈系統(tǒng)及血循環(huán)可進一步刺激活化的單核及巨食細胞，并作用于kupffer細胞釋放更多的細胞因子和其它炎癥介質(zhì)，引發(fā)嚴重的sirs和mods，此時腸道是作為mods的始動器官，大量事實證明，mods及sirs的發(fā)病與腸道有關(guān)。

三、腸道功能的評估在缺血低氧的損傷下，腸道的損害從腸壁通透性增加到腸粘膜表層的壞死和腹膜炎，缺血早期缺乏臨床癥狀，難以早期發(fā)現(xiàn)，直到腸粘膜屏障功能被毀壞，臨床表現(xiàn)為腸麻痹、對食物不耐受以及應(yīng)激性胃粘膜病變，有嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉，甚或消化道出血及腹膜激惹的癥狀。一般檢查都無法反映腸道血流灌注狀況，甚至在全身血動力學(xué)指標(biāo)正常時，內(nèi)臟血流已受到損害。

目前能實際用于臨床評估內(nèi)臟血流狀況和診斷腸道缺血的方法不多，包括內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲、血管造影技術(shù)、肝靜脈插管、激光多普勒探頭以及胃和小腸的張力測定等，胃張力檢測是唯一了解腸道血流灌注的有用方法；肝靜脈插管可評估肝靜脈血紅蛋白的氧飽和狀態(tài)及內(nèi)臟區(qū)域的代謝指標(biāo)，但系侵入性，且不能進入門靜脈。推測胃粘膜的酸中毒是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及出血的主要原因，因為co2在組織內(nèi)有高滲透性，胃粘膜細胞內(nèi)的pco2與胃腔內(nèi)的pco2保持平衡，所以間接測定胃粘膜內(nèi)ph值(亦稱phi)能反應(yīng)內(nèi)臟血流狀況。phi的值能反映病人的預(yù)后，phi正常者其死亡率要低得多，有報道若病人在人院12小時以內(nèi)phi、不能恢復(fù)正常者，其死亡率可高達87％，特別是在phi持續(xù)低下者其預(yù)后差，且在入院第一個24小時phi比血流動力學(xué)和氧的供應(yīng)狀態(tài)能更好的預(yù)示mods和死亡。所以測定胃粘膜內(nèi)ph值，能反應(yīng)內(nèi)臟血流和氧合狀態(tài)以及復(fù)蘇是否充分，并可作為治療效果的指標(biāo)。小腸粘膜出血性損害，粘膜細胞壞死，細胞內(nèi)酶的釋放，致血中二胺氧化酶(diamineoxidasedao)明顯增加。dao是分布在人類及哺乳類動物上段小腸粘膜細胞內(nèi)，具有高度活性，在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，可發(fā)生小腸粘膜細胞壞死，并脫落到腸腔，致小腸粘膜dao水平降低而腸腔內(nèi)及血漿中dao活性增加，所以測定腸腔內(nèi)及血漿中dao，可以反映腸粘膜上皮組織的完整性和腸粘膜屏障功能狀況。

四、gut功能的維護和處理危重病人的胃腸道功能障礙的處理主要在于早期糾正腸道缺血和維護腸屏障功能，包括：

1.增加內(nèi)臟血流量和氧合作用危重病人的早期充分復(fù)蘇對維護內(nèi)臟正常的血流灌注非常重要，其目的是預(yù)防腸粘膜繼發(fā)性損害和促進腸粘膜細胞的再生，最基本的方法是足夠的體液復(fù)蘇，但要注意，腸道血循環(huán)的恢復(fù)往往滯后于體循環(huán)，給予前列腺素類藥物如前列環(huán)素或多巴胺類藥物，以擴張內(nèi)臟血管，增加系膜血流量，但要在phi的監(jiān)測下使用。但是這些方法也存在一定的風(fēng)險，如體液超負荷，肺水腫，臨床證明對創(chuàng)傷大手術(shù)后及膿毒癥的病人增加氧的供應(yīng)和糾正胃粘膜酸中毒可以預(yù)防m(xù)ods的發(fā)生。

2．營養(yǎng)治療外科危重病人營養(yǎng)支持是很重要的，包括腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，治療方法的選擇依據(jù)個體化原則，為維護腸屏障腸內(nèi)營養(yǎng)顯得更為重要，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)更是當(dāng)前關(guān)注的焦點。腸道粘膜細胞(包括小腸及大腸粘膜細胞)的生長主要依賴于腸道內(nèi)食物的刺激與營養(yǎng)，是早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要依據(jù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(een)是指在入院或外科術(shù)后48h以內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其目的是提供營養(yǎng)以及維護腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，改善局部及全身的免疫功能，降低機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)性，改善內(nèi)臟血液循環(huán)，同時又維護了腸道生物內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。雖然een的原則已被廣泛接受，但對急性應(yīng)激及循環(huán)不穩(wěn)狀況下或者在使用血管活性藥物時如何應(yīng)用，仍存在爭論。當(dāng)前一般認為，在經(jīng)治療或手術(shù)后24~48h，呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定可開始een，但當(dāng)病人有腸麻痹(有時腸不蠕動而腸道仍有功能)、急性胃腸道出血，或因循環(huán)衰竭應(yīng)用血管活性藥物時en是反指征，早期en比晚期en或tpn能減少其并發(fā)癥。管喂可提供一個安全、有效、經(jīng)濟和可以耐受的營養(yǎng)支持，甚至在嚴重創(chuàng)傷后腸鳴缺乏時其小腸吸收功能仍然存在。目前檢測en對危重病人的影響和對en的耐受性是一個困難問題，當(dāng)前唯一有效的方法是臨床檢查，主要根據(jù)腸道蠕動功能、腹脹、胃殘留和腹瀉。由于危重病人多處于應(yīng)激狀態(tài)，腸功能障礙，此時對腸內(nèi)營養(yǎng)不易耐受，en一般的并發(fā)癥是腸功能紊亂所致的腹瀉和腸道擴張，最嚴重的并發(fā)癥是非閉塞性腸壞死。

近年來發(fā)現(xiàn)，許多特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸和核苷酸等，有預(yù)防小腸粘膜萎縮、維護腸屏障功能和免疫調(diào)節(jié)作用，可以減少細菌和內(nèi)毒素移位，谷氨酰胺是常用和有效的一種。目前認為谷氨酰胺是危重病人基本的必需氨基酸，在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒癥和應(yīng)激狀況下肌肉和內(nèi)臟(小腸)所含谷氨酰胺的消耗明顯增加，血漿及組織內(nèi)谷氨酰胺降低。早期應(yīng)用谷氨酰胺的營養(yǎng)支持對嚴重創(chuàng)傷和高分解代謝的病人有特殊的效益，周邊輸入谷氨酰胺可增加其在血漿中的濃度，改善氮的平衡和維護小腸的完整性，縮短住院時間，并能明顯降低院內(nèi)感染率。谷氨酰胺保護腸粘膜屏障功能的作用機制：提供腸粘膜所必需的營養(yǎng)底物；調(diào)節(jié)免疫功能；調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；減輕氧自由基對機體及腸粘膜的損害。生長激素：生長激素和胰高糖素樣肽2可促進腸粘膜細胞的生長，后者尚在試用階段，有臨床報告認為，重組生長激素在治療短腸綜合癥有明顯療效，在危重病人，若無嚴重感染或高血糖時，可短期使用重組生長激素，對維護腸屏障功能有利。

3.選擇性消化道制菌(sdd)由于腸道儲存大量細菌和微生物，故有利用抗菌藥物抑制或殺滅細菌防止醫(yī)院內(nèi)感染，藥物包括：口服多粘菌素e，妥布霉素，二性霉素b，以及靜脈應(yīng)用頭孢菌素或萬古霉素。臨床資料證明sdd可以降低危重病人醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎及其它感染性疾病的發(fā)病率，但對mods的發(fā)生率和死亡率并未發(fā)現(xiàn)有利的證據(jù)。

4.抗內(nèi)毒素治療近年來對多種抗內(nèi)毒素治療的方法進行了研究，包括抗毒血清，高免疫多克隆抗體，有用單克隆抗體直接對抗內(nèi)毒素分子和抗脂質(zhì)a單克隆igm抗體，但沒有證明能夠降低死亡率。直接對抗tfn-a，il-1和血小板激活因子雖已用于sirs和膿毒癥病人，但效果不滿意?？拐掣椒肿又委煟簡慰寺≈苯訉怪行粤＜毎贵w粘附分子，(如抗-cdl