中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件

神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病濟(jì)南市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李超神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病李超1一、急性化膿性腦膜炎一、急性化膿性腦膜炎2入侵途徑：腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖肺炎雙球菌呼吸道感染菌血癥膿性腦膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔顱骨頭顱外傷附鼻竇骨折腦脊液鼻漏乳突腰穿或鞘內(nèi)注射污染入侵途徑：腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖3病源與發(fā)病率腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達(dá)30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達(dá)55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內(nèi)或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產(chǎn)汽莢膜桿菌10％的病例不能分離出病原菌病源與發(fā)病率腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達(dá)30－40％）4病理改變大體所見：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿膿性滲出物，覆蓋于腦表面，尤以基底池、后顱凹、小腦處積膿最多早期軟腦膜及大腦表潛血管充血、擴(kuò)張，引起高顱壓、血栓性靜脈炎、腦梗死、腦疝等當(dāng)化膿性滲出物到腦室系統(tǒng)，可致腦室炎，使CSF循環(huán)受阻，發(fā)生腦積水。還可損傷顱神經(jīng)。腦膜炎球菌性腦膜炎可引起明顯的腦水腫高顱壓。病程后期則因腦膜粘連導(dǎo)致交道性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙），或梗阻性腦積水。炎癥局限，包巢形成腦膿腫。病理改變大體所見：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿膿性滲出物，覆蓋于腦表面5病理改變鏡檢所見：軟腦膜炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期則以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，常可發(fā)現(xiàn)病原菌，腦實(shí)質(zhì)充血、水腫，血管周圍炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元變形壞死。腦內(nèi)有小膿腫形成。病理改變鏡檢所見：軟腦膜炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，6診斷依據(jù)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激2.腦膜刺激征陽(yáng)性：頸項(xiàng)強(qiáng)直、可氏征、布氏征陽(yáng)性3.大腦功能障礙：惡心、嘔血、彌漫性頭痛、易激動(dòng)、精神癥狀4.皮疹及淤斑：腦膜炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌（膿性）診斷依據(jù)1.體溫急劇升高：毒血癥、菌血癥、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞7診斷依據(jù)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽覺喪失。6.腦水腫和高顱壓，可沒有視乳頭水腫。7.癲癇發(fā)作（20－30％）8.偏癱、失語(yǔ)、視野缺損等定位體征。診斷依據(jù)5.顱神經(jīng)受累：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1，腦膜炎球菌常引起聽8輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細(xì)胞升高，可達(dá)1000—10000/mm3，中性粒細(xì)胞占80—90%，腦脊液混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可達(dá)100mg/dl以上；糖明顯下降，氯化物稍低，50%的腦脊液中找到病原菌，70－80％的病例此時(shí)CSF涂片均可發(fā)現(xiàn)病原菌，80-90%的病人CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。菌血癥：80％流感桿菌、50％肺炎球菌、30－40%腦膜炎球菌感染所致的腦膜炎都有菌血癥。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明顯增高。輔助檢查腦脊液檢查：急性期顱壓高，腦脊液中白細(xì)胞升高，可達(dá)19輔助檢查周圍血象：WBC升高，中性細(xì)胞明顯升高，占80－90％。CT：早期CT正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，CT可見腦寶擴(kuò)大，腦腫脹，硬膜下積液及腦膿腫。MRI：MRI對(duì)診斷幫助較大，急性期可見腦膜和皮質(zhì)條狀信號(hào)增強(qiáng)；強(qiáng)化MRI可見腦膜廣泛增厚，可伴有腦組織廣泛水腫。輔助檢查周圍血象：WBC升高，中性細(xì)胞明顯升高，占80－9010輔助檢查細(xì)菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細(xì)菌，只能用培養(yǎng)法確定。③可做藥物敏感試驗(yàn)。腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。輔助檢查細(xì)菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖11治療原則早期診斷、早期治療與預(yù)后密切相關(guān)選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對(duì)病原菌治療不能明確病原菌時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對(duì)癥和全身支持治療腦膜炎雙球菌感染不能收入神經(jīng)內(nèi)科病房治療原則早期診斷、早期治療與預(yù)后密切相關(guān)12抗生素的選擇①選擇透過血腦屏障好的抗生素②選用抗菌力強(qiáng)的抗生素③選用毒副作用小的抗生素等總的治療原則是抗生素要足量，療程要充分抗生素的選擇①選擇透過血腦屏障好的抗生素13抗生素的使用原則一般低分子量、低離子化、脂溶性的抗生素可較好的透過血腦屏障。當(dāng)腦膜炎癥時(shí)，血腦屏障受到破壞，抗菌藥物進(jìn)入腦脊液的濃度明顯升高，所以一般靜脈給藥，使血和腦脊液中抗菌藥物在短期內(nèi)明顯升高，以達(dá)到治療目的?？股氐氖褂迷瓌t一般低分子量、低離子化、脂溶性的抗生素可較好14（一）腦膜炎球菌性腦膜炎又稱流行性腦脊髓膜炎、急性腦脊髓膜炎、斑疹熱等，簡(jiǎn)稱流腦。主要累及上、下呼吸道、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病源：腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性。發(fā)病率：占全部化腦的30－40％，A菌群可引起大流行。散發(fā)病例多由B、C、Y群菌株引起。任何年齡均可發(fā)病，兒童發(fā)病率高。致病機(jī)理：細(xì)菌內(nèi)毒素——休克、敗血癥、DIC、腦水腫?？乖贵w復(fù)合物（脂多糖抗原）——血管炎、關(guān)節(jié)炎等。（一）腦膜炎球菌性腦膜炎又稱流行性腦脊髓膜炎、急性腦脊髓膜炎15臨床特征：1.潛伏期1－7天，平均2－3天2.上呼吸道感染癥狀3.菌血癥：發(fā)熱、發(fā)冷、高燒（39－39.5°C）、皮疹、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等4.起病急驟，變化快，可有嚴(yán)重的中毒癥狀或感染性休克嚴(yán)重者可發(fā)生DIC5.皮疹：是本病的特征（瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜）持續(xù)3－4天6.精神癥狀、驚厥、癲癇發(fā)作、昏迷臨床特征：1.潛伏期1－7天，平均2－3天16輔助檢查血像：WBC：1-3萬、其中80－90％以中性粒細(xì)胞為主顱壓高：200－500mmH2O，CSF膿性，WBC0.2－1萬以多核為主，蛋白高、糖低、CSF涂片可見細(xì)胞內(nèi)，外有革蘭陰性雙球菌。輔助檢查血像：WBC：1-3萬、其中80－90％以中性粒細(xì)胞17治療首選抗生素：磺胺嘧啶：首次劑量50－100mg/kg/d靜點(diǎn)以后150－200mg/kg/d，同時(shí)給予碳酸氫鈉3－5天，充分補(bǔ)液。每日尿量1200以上。青霉素G：成人劑量15－20萬U/kg/d，兒童50萬/kg/d，每2－3小時(shí)給藥一次。氨芐西林：150mg/kg/d分4次。對(duì)癥治療：治療首選抗生素：18肺炎雙球菌性腦膜炎任何年齡均可發(fā)病，以嬰兒和老年人多見（1歲以內(nèi)或50－60歲以上）。多繼發(fā)于大葉性肺炎、中耳炎及化膿性附鼻竇炎。肺炎雙球菌性腦膜炎任何年齡均可發(fā)病，以嬰兒和老年人多見（1歲19臨床表現(xiàn)1.繼發(fā)于肺炎雙球菌性肺炎伴敗血癥2.全身中毒癥狀及意識(shí)障礙3.腦膜刺激征明顯4.伴有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)5.嬰幼兒患者發(fā)病急、進(jìn)展快、易出現(xiàn)驚厥和抽搐6.可反復(fù)多次復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)1.繼發(fā)于肺炎雙球菌性肺炎伴敗血癥20臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)原因：⑴治療不徹底，顱內(nèi)留有小化膿灶⑵顱底有先天性缺損⑶顱底骨折鼻漏、耳漏⑷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、耳鼻慢性炎癥⑸脾臟切除免疫功能地下者臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)原因：21治療首選抗生素：青霉素鈉：兒童500－1000萬U/d分4－6次靜點(diǎn)，療程CSF完全正常后2周停藥，全療程一般4周，對(duì)晚期病人或危重病人可進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療首選抗生素：22流感桿菌性腦膜炎發(fā)病率類似于前兩種細(xì)菌感染主要抗原是流感桿菌莢膜所含的多糖類，共分6型（A-F）以B型毒性最強(qiáng)，是造成腦膜炎最常見的一型（約90％），F(xiàn)型次之致病過程主要是細(xì)菌的內(nèi)毒素起作用流感桿菌性腦膜炎發(fā)病率類似于前兩種細(xì)菌感染23流感桿菌性腦膜炎原發(fā)性流感桿菌性腦膜炎多見于3個(gè)月至3歲的嬰兒，冬秋季高發(fā)；繼發(fā)性多見于成年人。如治療不當(dāng)或不治療嬰幼兒死亡率達(dá)90％，如給予充足有效的治療，死亡率可降低到5％以下。臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性腦膜炎相似。流感桿菌性腦膜炎原發(fā)性流感桿菌性腦膜炎多見于24流感桿菌性腦膜炎首選抗生素：主張氯霉素和氨芐西林聯(lián)合應(yīng)用，兒童氯霉素劑量50－100mg/kg/d，氨芐西林200－400mg/kg/d，分4－6次靜點(diǎn)，首次給予全量的50％，6小時(shí)候再給維持劑量。流感桿菌性腦膜炎首選抗生素：主張氯霉素和氨芐西林聯(lián)合應(yīng)用，兒25抗生素種類腦脊液中的濃度常用劑量（/d）正常腦膜腦膜炎時(shí)青霉素<1%3~5%1000萬U氨芐西林少5~10%4~6g氯霉素66%>66%1~1.5g

環(huán)丙沙星5%5~37%200~400mg異煙肼—90~100%300~600mg慶大霉素010~30%4~8萬U頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）<1%20~40%2~6g頭孢三嗪—4~9%2~6g利福平—25%300~600mg表2常用抗菌藥物的種類、劑量及用法腦脊液中的濃度正常腦膜26化膿性腦膜炎滲出期呈典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)化膿性腦膜炎滲出期27化膿性腦膜炎增殖期嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，且核分葉增多，有激活單核細(xì)胞出現(xiàn)。圖中央見漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個(gè)。淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞化膿性腦膜炎增殖期淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞28化膿性腦膜炎修復(fù)期嗜中性粒細(xì)胞消失，單核樣細(xì)胞數(shù)量減少，激活淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多?；撔阅X膜炎修復(fù)期29化膿性腦膜炎慢性期以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞、單核樣細(xì)胞和個(gè)別嗜堿性粒細(xì)胞?；撔阅X膜炎慢性期30二、亞急性腦膜炎（一）結(jié)核性腦膜炎二、亞急性腦膜炎（一）結(jié)核性腦31概述結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌所致，其發(fā)病時(shí)血腦屏障受到破壞，結(jié)核菌侵入腦膜；結(jié)核菌屬分支桿菌，大多數(shù)患者由人型結(jié)核分支桿菌致病，少部分患者由牛型結(jié)核桿菌致病。在陰暗、潮濕、通風(fēng)不好的室內(nèi)可存活半年之久。概述結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌所致，其發(fā)病時(shí)血腦屏障受到破壞，32概述結(jié)核桿菌：為細(xì)長(zhǎng)略彎曲的桿菌，抗酸染色陽(yáng)性，屬G＋菌。細(xì)胞壁內(nèi)有大量脂質(zhì)，與多糖相互連接，在細(xì)胞膜外形成致密堅(jiān)固的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。與結(jié)核菌染色性、生長(zhǎng)特性、抵抗力和致病性有密切關(guān)系。寄生于宿主單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)難以被清除，與結(jié)核的胞壁結(jié)構(gòu)組成及所分泌的代謝產(chǎn)物有關(guān)。有助于細(xì)菌抵抗吞噬細(xì)胞的胞內(nèi)殺菌機(jī)制的作用，誘發(fā)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，加重組織損傷。概述結(jié)核桿菌：33流行病學(xué)結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見的類型。我國(guó)未做出關(guān)于流行病學(xué)的全國(guó)調(diào)查。1990年全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率19.3/10萬。肺結(jié)核發(fā)病率高，因而結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率也隨之為常見。黑龍江省報(bào)告年結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率5.2/10萬，兒童結(jié)核性腦膜炎9.6/10萬，成人結(jié)核性腦膜炎2.5/10萬；廣州6年（1981~1986）均發(fā)病率2.0/10。城市1.3/10萬，農(nóng)村2.3/10萬。流行病學(xué)結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見的類型。我國(guó)未做出關(guān)34發(fā)病各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結(jié)核性腦膜炎多繼發(fā)于顱外其他臟器結(jié)核灶，借淋巴、血行播散至顱內(nèi)，引起全腦腦膜炎，以顱底各腦池感染較重，45－78％并發(fā)于急性粟粒型結(jié)核。女性發(fā)病率高，可能與雌激素有利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖有關(guān)。發(fā)病各年齡均可發(fā)病、以兒童多見，成年人患結(jié)核性腦膜炎多繼35病理：主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實(shí)質(zhì)炎癥或是結(jié)核病灶。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量白色或淡色的膠樣滲出物散布在大腦半球的凸面上，軟腦膜上可見多數(shù)灰白色或半透明的小結(jié)節(jié)，由于充血、水腫，腦重量增加，局部腦皮質(zhì)內(nèi)組織壞死或干酪化。對(duì)長(zhǎng)期抗結(jié)核治療又沒有痊愈的病例中，腦底部多量滲出物，可累及III、IV、VI顱神經(jīng)，還有較多的干酪樣壞死和肉芽組織。增生的肉芽組織陰塞第四腦室的正中孔和外側(cè)孔，引起腦室擴(kuò)張和腦室內(nèi)積水病理：主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實(shí)質(zhì)炎癥或36病理顯微鏡下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量炎性滲出物，滲出物主要是單核細(xì)胞、纖維素。病理顯微鏡下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量炎性滲出物，滲出物主要是單核細(xì)胞37臨床表現(xiàn)：1.急性、亞急性或慢性起病，病程長(zhǎng)。有全身結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)為低熱（以午后為主），盜汗、頭痛、納差、消瘦、情緒淡漠、煩躁，1—2周后癥狀加重，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，體溫也可由低熱發(fā)展為中高熱，未經(jīng)治療病情可進(jìn)一步發(fā)展為不同程度的意識(shí)障礙，昏迷，少數(shù)病人程急性起病，癥狀及體征在幾日內(nèi)達(dá)高峰。臨床表現(xiàn)：1.急性、亞急性或慢性起病，病程長(zhǎng)。有全身結(jié)核中毒38臨床表現(xiàn)：2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：（1）腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征（＋）、布氏征（＋）（2）顱神經(jīng)損害：動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔散大、復(fù)視、周圍性面癱（3）腦實(shí)質(zhì)損害：刺激性癥狀為驚厥或癲癇樣發(fā)作，壞死性癥狀為癱瘓、意識(shí)障礙、昏迷（4）高顱壓：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、腦室擴(kuò)大、腦積水（5）脊髓功能障礙：截癱、膀胱直腸功能障礙臨床表現(xiàn)：2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：39臨床分四期

早期：非特異性炎癥和體征，無意識(shí)改變，主要表現(xiàn)為頭痛、消瘦、惡心、不吐，初期頭痛為間歇性，后期則為持續(xù)性。

此期末（2－8周），可出現(xiàn)腦膜刺激征。中期：病后十天左右，明顯的腦膜炎的癥狀和體征，低熱到高熱，因顱壓增高致頭痛、嘔吐，嘔吐為噴射性，出現(xiàn)輕度的

輕度意識(shí)障礙、譫妄、朦朧，無昏迷，可出現(xiàn)腦積水及高顱壓，頸抵抗，克氏征、布氏征陽(yáng)性。

有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。臨床分四期早期：非特異性炎癥和體征，無意識(shí)改變，主要表40臨床分四期晚期：癥狀加重，有明顯的意識(shí)障礙，神志淺昏迷而進(jìn)入昏迷，癲癇發(fā)作，去腦強(qiáng)直，因炎癥導(dǎo)致室間孔、導(dǎo)水管梗阻，腦室擴(kuò)大，腦疝、高熱、血壓下降、潮氏呼吸、呼吸循環(huán)衰竭死亡。慢性期：治療不徹底，有輕微的頭痛，腦膜刺激癥輕微，腦脊液正常，病程超過一個(gè)月。臨床分四期晚期：癥狀加重，有明顯的意識(shí)障礙，神志淺昏迷而進(jìn)入41結(jié)核性腦膜炎滲出期嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，核分葉增多，并見少量單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。圖正中為一大淋巴樣細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎滲出期42結(jié)核性腦膜炎增殖期嗜中性粒細(xì)胞減少，單核樣細(xì)胞增多伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎增殖期43結(jié)核性腦膜炎修復(fù)期嗜中性粒細(xì)胞消失，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有少量單核細(xì)胞右上方見一雙核漿細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎修復(fù)期44結(jié)核性腦膜炎慢性期以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞，中下方見一泡沫漿細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎慢性期45病理分型漿液型：病理變化主要為顱底漿液性滲出，病程早期或較輕者，主要表現(xiàn)為腦膜刺激征及腦脊液的輕度改變，顱神經(jīng)損害不明顯，及時(shí)治療預(yù)后良好，無后遺癥。顱底腦膜炎型：主要為纖維素性滲出及結(jié)核肉芽腫形成，以致顱底蛛網(wǎng)膜增厚、粘連腦脊液循環(huán)道路受阻。有明顯的腦膜刺激征，有不同程度的顱神經(jīng)改變，及高顱壓，腦積水，無其它神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，無意識(shí)障礙，腦脊液有典型的結(jié)核改變，CT顯示梗阻性腦積水，及時(shí)治療預(yù)后較好。但不如前者。病理分型漿液型：病理變化主要為顱底漿液性滲出，病程早期或較輕46病理分型脊髓型：除有腦部癥狀外，同時(shí)伴有脊髓及神經(jīng)根的癥狀及體征，病變累及脊膜、脊髓神經(jīng)根，主要病理變化為脊髓及其血管受到炎性滲出物及結(jié)核性肉芽腫的壓迫，造成脊髓蛛網(wǎng)膜粘連及脊髓供血降礙，腦脊液改變明顯，蛋白明顯升高，并可出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，預(yù)后不良，常留有截癱。病理分型脊髓型：除有腦部癥狀外，同時(shí)伴有脊髓及神經(jīng)根的癥狀及47輔助檢查腦脊液檢查顱內(nèi)壓：腦脊液壓力增高，一般在2.1—3.7kpa（200—380mmH2O），個(gè)別病人可更高，但當(dāng)晚期出現(xiàn)梗阻性腦積水時(shí)，腰穿壓力可偏低，而腦室壓力增高。外觀：早期漿液性滲出時(shí)，呈無色誘明，而中、晚期微混濁或毛玻璃樣，靜置24h有薄膜形成。常規(guī)：白細(xì)胞輕、中度升高，一般在30—500個(gè)/mm3之間，70—80%的病人以淋巴細(xì)胞為主輔助檢查腦脊液檢查48輔助檢查腦脊液檢查生化：腦脊液中蛋白增高多在1－2g/L之間，當(dāng)有顱底粘連腦脊液循環(huán)受阻時(shí)，蛋白含量可高達(dá)10－20g/L，糖可降至1—2.5mmol/l（18—45mg%），約1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。細(xì)菌學(xué)檢查：腦脊液涂片，抗酸染色，結(jié)核菌檢出可達(dá)10—25%，培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)30—40%，但實(shí)際工作中陽(yáng)性率極低，如腦脊液靜置24h，薄膜涂片或腦脊液離心后涂片，陽(yáng)性率可達(dá)70—80%。輔助檢查腦脊液檢查49輔助檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

病初10天左右，嗜中性粒細(xì)胞比例較高（可達(dá)60~80%），隨著病情發(fā)展，淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、激活單核細(xì)胞和漿細(xì)胞比例增加稱為混合型細(xì)胞反應(yīng)，在該反應(yīng)中淋巴細(xì)胞為主。

對(duì)腦脊液改變不明顯的患者，反復(fù)腰穿，查找腦外結(jié)核病灶，以利明確診斷。輔助檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

病初10天左右，嗜50輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD（結(jié)素純蛋白衍生物）

特異性強(qiáng)不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)1/2000，0.1ml(5結(jié)素單位)，左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48—72小時(shí)測(cè)量，局部皮膚腫結(jié)直徑<5mm為陰性，5-—9mm為弱陽(yáng)性，10—19mm為陽(yáng)性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD（結(jié)素純蛋白衍生物）

51輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最高，結(jié)腦時(shí)活化淋巴細(xì)胞增加，ADA釋放增加，大于10U/L。敏感性73－90％、特異性71－90％。TB-PCR：測(cè)定腦脊液中結(jié)核桿菌DNA，陽(yáng)性率達(dá)90％。TB特異性抗體溴化物分布試驗(yàn)：血清/腦脊液溴化物比小于1.6有助于診斷。輔助檢查腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最高，結(jié)腦時(shí)活化52輔助檢查影象學(xué)檢查：1、神經(jīng)影像：CT或MRI主要表現(xiàn)為腦積水，腦水腫、基底池滲出，結(jié)核瘤，腦梗塞，腦膜強(qiáng)化等。腦積水的發(fā)生率最高可達(dá)76—87%，約有10%的病人可見結(jié)核瘤，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的變化在加強(qiáng)掃描后更為明顯。2、胸部X—光片時(shí)必須進(jìn)行的檢查，可發(fā)現(xiàn)肺部活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。輔助檢查影象學(xué)檢查：53輔助檢查CT：腦底部增生性腦膜炎改變；平掃：腦池模糊不清，透明度降低強(qiáng)化；不規(guī)則的條片狀或斑片狀異常強(qiáng)化。血管炎所致的腦梗塞，以腦腔隙性梗塞為主。腦結(jié)核瘤改變：平掃、等密度或略高密度結(jié)節(jié)狀或星狀、環(huán)狀影，周圍伴有明顯的水腫帶。栗粒性腦結(jié)核：平掃：在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有栗粒狀等密度或稍高密度結(jié)節(jié)（大腦、小腦、腦干）。增強(qiáng)：小結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。腦萎縮：腦皮質(zhì)的輕度萎縮。結(jié)核性腦膜炎后遺癥期：鈣化、積水。

輔助檢查CT：腦底部增生性腦膜炎改變；平掃：腦池模糊不清，透54輔助檢查MRI：腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的圓形、類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊，邊界可清晰亦可模糊，一般呈長(zhǎng)T1或等T1，長(zhǎng)T2顯著增強(qiáng)，有些病例可顯示無強(qiáng)化的大小不等的壞死液化腔CT、MRI表現(xiàn)無特異性，建議結(jié)合臨床診斷。

輔助檢查MRI：腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的圓形、類圓形或不規(guī)55診斷要點(diǎn)早期診斷主要為：①對(duì)結(jié)腦要有高度的警惕性；②詳細(xì)了解病史及結(jié)核接觸史；③對(duì)臨床及輔助檢查資料綜合判斷動(dòng)態(tài)觀察；④身體其它部位的結(jié)核；⑤病人表現(xiàn)為高顱壓，腦膜炎的癥狀及體征；⑥腦脊液中細(xì)胞數(shù)，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它試驗(yàn)的支持；⑦CT、MRI有腦積水的出現(xiàn)。診斷要點(diǎn)早期診斷主要為：56治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的化療原則選擇透過血腦屏障好的殺菌藥組成化療方案異煙肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通過血腦屏障的殺菌藥；利福平（RFP）和鏈霉素（SM）是部分通過血腦屏障的殺菌藥；利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）是部分通過血腦屏障的抑菌藥，抗菌作用與鏈霉素相似，副作用比鏈霉素小，可替代鏈霉素。治療治療原則：57治療化療方案：①INH+SM+PZA、②INH+RFP+PZA。異煙肼劑量成人0.6－0.8g/d，待癥狀緩解后減量，同時(shí)服維生素B6，以防止周圍神經(jīng)炎；鏈霉素0.75－1.0g/d，總量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.45－0.6g/d；乙胺丁醇0.6－0.8g/d左氧氟沙星0.6g/d治療化療方案：①INH+SM+PZA、58治療療程強(qiáng)化治療2個(gè)月，總療程1年。鏈霉素強(qiáng)化治療，每天1次、肌注、2－3月，鞏固治療，每周2－3次、肌注、2－3月、總療程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)半年。異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主張每日1次頓服。治療療程59治療激素治療：結(jié)核桿菌感染后，可引起機(jī)體遲發(fā)性免疫反應(yīng)，激素具有抗非特異性炎癥、抗過敏、抑制纖維化、溶解滲出物和減少腦脊液分泌的作用。應(yīng)用原則為早期、小劑量、短療程、逐漸遞減及頓服的方法，可選用地塞米松5－10mg靜點(diǎn)，或強(qiáng)的松40－60mg口服，總療程6－8周。治療激素治療：60治療鞘內(nèi)注射：適用于常規(guī)治療一個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)并有惡化，耐藥、晚期和復(fù)發(fā)性結(jié)核性腦膜炎的患者，腦脊液蛋白明顯增高或有梗阻趨勢(shì)的患者，以及有截癱的患者。異煙肼50mg＋地塞米松2mg，每周2－3次，15－20次為一療程。治療鞘內(nèi)注射：61

藥名透過血腦屏障情況每日用量(mg)正常腦膜炎癥腦膜鏈霉素很差較易1000異煙肼

易易(90—100%)600—900利福平較易易（25%）600吡嗪酰胺易易（75-100%）2000—3000乙胺丁醇

很差易(10-50%)750—1500表3常用抗癆藥物透過血腦屏障情況及用量透過血腦屏障情況正常腦膜炎癥腦膜鏈霉62中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件63中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件64中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件65中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件66中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件67中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件68

（二）新型隱球菌性腦膜炎

69概述是一種全身性或局部性的亞急性或慢性真菌感染，多經(jīng)呼吸道感染，由肺經(jīng)血行播散到全身其他部位，特別是腦部，引起隱球菌腦膜炎或腦內(nèi)隱球菌性肉芽腫。人感染新型隱球菌的主要來源是鴿子的排泄物。概述是一種全身性或局部性的亞急性或70病理改變大腦底部和小腦背部感染最明顯，腦膜增厚、混濁，腦膜病變可沿著血管間隙達(dá)腦實(shí)質(zhì)。大腦和小腦可見到大小不等的囊腫，急性或慢性化膿性腦膜炎反應(yīng)，有的形成膿腫和慢性肉芽腫，鏡下可見霉菌或菌絲。因蛛網(wǎng)膜下腔粘連，CSF循環(huán)障礙，致高顱壓，嚴(yán)重者可引起腦疝。病理改變大腦底部和小腦背部感染最明顯，腦膜增厚、混濁，腦膜病71癥狀多為慢性起病，也有急性起病患者，早期輕微頭痛，頭痛為間斷性，逐漸加重，成為持續(xù)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，可有低熱，一般為營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差或大量抗菌素治療及患者免疫功能低下者易患該病。癥狀多為慢性起病，也有急性72體征體溫37.5℃～38℃左右,偶有體溫達(dá)40℃，頸強(qiáng)直，克氏征（+），布氏征（+）最常見的是雙外展神經(jīng)麻痹（顱壓高所致）也可有其它顱神經(jīng)的損害，如視神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)（眼底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)滲出所致）。少數(shù)病人可有錐體束的損害，輕偏癱也有脊髓癥狀。一般腦脊液涂片中找到隱球菌，患者體質(zhì)差，耐受不了二性霉素等藥物治療的副作用，死亡率極高。

體征體溫37.5℃～38℃左右,偶有體溫達(dá)40℃，73實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)一般增高或輕度增高。腦脊液：顱壓增高明顯，約70%患者顱壓300mmH2O以上，慢性病例也一般在200mmH2O左右。腦脊液外觀水樣透明或微混濁，白細(xì)胞數(shù)在100×106/L左右，一般不超過500×106/L，慢性患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)可正常，蛋白增高，糖明顯降低，氯化物輕至中度降低。實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)一般增高或輕度增高。74實(shí)驗(yàn)室診斷腦脊液細(xì)胞學(xué)：以激活淋巴細(xì)胞或單核-吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。單核-吞噬細(xì)胞吞噬隱球菌。腦脊液涂片墨汁染色可發(fā)現(xiàn)隱球菌。（注意腰穿穿刺要順利，取出腦脊液后即刻涂片染色）腦脊液培養(yǎng)找隱球菌，隱球菌的原莢膜內(nèi)含特異性抗原，血清和腦脊液，用乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)定腦脊液的抗原和抗體。有助于診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷腦脊液細(xì)胞學(xué)：以激活淋巴細(xì)胞或單核-吞噬細(xì)胞反應(yīng)為75治療隱球菌腦膜炎治療以兩性霉素與5—氟胞嘧啶聯(lián)合治療為主。兩性霉素B：緩慢靜滴：成人，開始1mg/d,增加為5mg/d，10mg/d，最高50mg/d，一般為30～40mg/d，加入10%葡萄糖500ml液體中，緩慢靜注6～8小時(shí)，該藥易氧化，新鮮配制和避光。療程約1-6個(gè)月，如果耐受藥物的副作用，有望治愈。治