循環(huán)系統(tǒng)疾病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握:心絞痛和急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則熟悉：冠心病的病因、鑒別診斷了解：冠心病的臨床類型、發(fā)病機(jī)制具有對(duì)冠心病初步診斷、治療的能力概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄、阻塞心肌缺血、缺氧或壞死冠心病危險(xiǎn)因素概述正常冠狀動(dòng)脈橫切面模式圖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化橫切面模式圖病理改變冠狀動(dòng)脈供血心肌對(duì)血、氧需求冠狀動(dòng)脈供血心肌對(duì)血、氧需求正常冠心病病理改變臨床分型無癥狀型冠心病心絞痛心肌梗死

缺血性心肌病猝死心絞痛概念：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以陣發(fā)性心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征心絞痛類型穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛

心絞痛發(fā)生機(jī)制心肌缺血缺氧酸性物質(zhì)↑刺激心臟植物神經(jīng)傳入纖維1-5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣臨床特點(diǎn)1.穩(wěn)定性心絞痛：典型表現(xiàn)--發(fā)作性胸痛

體征：平時(shí)無異常

發(fā)作時(shí)：表情痛苦，出汗，心率↑、血壓↑發(fā)作性胸痛時(shí)間部位性質(zhì)程度誘因加重與緩解方式臨床特點(diǎn)初發(fā)勞力性心絞痛惡化勞力性心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛輔助檢查心電圖檢查常規(guī)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查心電圖檢查輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影：正常的左、右冠狀動(dòng)脈左冠脈主干分叉明顯狹窄植入支架后狹窄消除輔助檢查鑒別診斷鑒別疾病鑒別要點(diǎn)急性心肌梗死①持久劇烈胸痛②心電圖：病理性Q波、ST段弓背抬高與T波融合成單向曲線③心肌壞死標(biāo)志物：心肌蛋白、心肌酶監(jiān)測(cè)心臟神經(jīng)官能癥①癥狀反復(fù)易變：心悸、胸痛、氣短、神經(jīng)衰弱②陽性體征少③心電圖無特異性改變治療發(fā)作期治療緩解期治療原則：改善冠狀動(dòng)脈血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化治療—穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)的治療：去除誘因硝酸酯制劑--硝酸甘油硝酸異山梨醇酯使用方法注意事項(xiàng)緩解期治療：

避免誘發(fā)因素抗心絞痛藥物：硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑降脂及抗凝治療其他：中藥、介入治療、外科手術(shù)治療

治療—穩(wěn)定性心絞痛治療---不穩(wěn)定性心絞痛按照心肌梗死治療原則執(zhí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛硝酸酯類變異性心絞痛：鈣通道阻滯劑抗凝、降脂治療抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶等降脂治療：他汀類急診介入手術(shù)或外科手急性心肌梗死在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠脈閉塞，血流中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重、持久性缺血壞死病因及發(fā)病機(jī)制基本病因繼發(fā)性病變：管腔粥樣斑塊破潰、血栓形成（占心梗的80%）、持續(xù)冠脈痙攣等臨床表現(xiàn)1.癥狀：

先兆癥狀持久而劇烈的胸痛常規(guī)治療無法緩解發(fā)熱、胃腸道癥狀心律失常急性左心衰心源性休克臨床表現(xiàn)2.體征心臟體征：心率多增快，S1低鈍，S3，心尖部收縮期雜音、心包摩擦音血壓降低其它：心律失常，心力衰竭，休克體征并發(fā)癥乳頭肌功能不全或斷裂心臟破裂栓塞室壁瘤梗死后綜合征

實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖檢查：特征性改變：①病理性Q波

②S-T段弓背向上抬高

③T波倒置2.心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定3.其他檢查典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌損傷特異性標(biāo)志物急性心肌梗死的診斷依據(jù)鑒別診斷心絞痛急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急腹癥治療

治療原則

措施（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：心電監(jiān)護(hù)、休息、吸氧加強(qiáng)護(hù)理、建立靜脈通道（2）鎮(zhèn)靜、止痛、禁食

縮小梗死范圍、保護(hù)心功能改善冠脈供血防治并發(fā)癥治療

措施

縮小梗死面積迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注降低心肌耗氧量溶栓治療介入治療硝酸酯類β阻滯劑ACEI溶栓治療1.藥物種類

2.適應(yīng)證尿激酶、鏈激酶、中藥溶栓藥物等典型缺血性胸痛>30min，含硝酸甘油無效兩個(gè)相鄰胸前或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv發(fā)病6-12h內(nèi)<75歲無溶栓