內(nèi)分泌及代謝性疾病 甲亢的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例女性，35歲，工人，因多食、多汗、怕熱、心悸半月，雙眼球突出1周來診。檢查：T37℃,P108次/分，R20次/分，Bp130/65mmHg，發(fā)育正常，消瘦，皮膚潮濕，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細(xì)顫，甲狀腺Ⅱ度腫大，肺（-），心界不大，心率108次/分，律齊，伸手有細(xì)顫，余檢查（-）。病例血常規(guī)：白細(xì)胞6.1×109/L,血紅蛋白130g/L。血清T311pmol/L，T447pmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率112/min。甲狀腺攝131I率（近距離法）：3h40%，24h70%。B超示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大。提出初步診斷與診斷依據(jù)；請(qǐng)制定治療方案。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病。診斷依據(jù)：①青年女性；②甲狀腺腺體彌漫性腫大；③心率112/min，律齊；④甲狀腺腺體彌漫性腫大（II度），雙手細(xì)震顫

⑤FT3和FT4增高，甲狀腺攝131I率增高；

⑥B超示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大。1.掌握甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、藥物治療原則和甲狀腺危象的防治原則2.熟悉甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查、轉(zhuǎn)診和健康指導(dǎo)3.了解甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證。學(xué)習(xí)要求概述

多種原因引起甲狀腺激素分泌過多而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)，即Graves?。℅D)最為常見。

正常甲狀腺解剖示意圖甲

亢

病

因

分

類甲狀腺性甲亢：彌漫性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫等垂體性甲亢惡性腫瘤伴甲亢其他

在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。┳畛Ｒ?，占甲亢的80%～95%。1.自身免疫：自身抗體甲亢發(fā)病機(jī)制

2.環(huán)境因素

（1）感染

（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見臨床表現(xiàn)

20-40歲女性多見，起病緩慢。（一）甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)1.高代謝：多食、易饑、疲乏無力、怕熱多汗；2.神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，脈壓增大；4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng)等（二）甲狀腺腫：彌漫性對(duì)稱性腫大、質(zhì)軟、無壓痛；聞及血管雜音或捫及震顫。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大（三）突眼（25%～50%）

1.非浸潤(rùn)性：良性突眼，多見（1）眼裂增寬（2）瞬目減少（3）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；向下看時(shí)，上眼瞼不能下落；（4）輻輳不良臨床表現(xiàn)單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼

2.浸潤(rùn)性：惡性突眼，少見，但癥狀較重。

眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現(xiàn)

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫:好發(fā)于脛前區(qū),局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

2.指端粗厚

臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫杵狀指

Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生特殊的臨床表現(xiàn)1.甲狀腺危象：是甲亢惡化而成的危重癥群。2.原因

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素:機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高

(3)誘因:感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等3.甲狀腺危象臨床表現(xiàn):（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭、休克（6）肺水腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)一、直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.甲狀腺激素：TT4、FT4TT3、FT3二、綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺核素掃描三、自身抗體實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷

1.確定

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）眼球突出，脛前黏液性水腫，指端粗厚（3）甲狀腺?gòu)浡阅[大（4）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）（5）自身抗體：TRAb/TSAb

鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫

2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤

治療

一、一般治療:

休息,飲食,情緒安定,

避免含碘豐富食物。

二、甲亢的治療:

抗甲狀腺藥物及輔助藥物

放射性碘治療

手術(shù)治療1.抗甲狀腺藥物治療

最常用、基礎(chǔ)治療，但復(fù)發(fā)率高

用途：主要治療/輔助治療

主要藥物:丙基硫氧嘧啶(PTU)

甲巰咪唑(他巴唑，MMI)

顯效需4～12周

禁補(bǔ)碘及含碘豐富食物

PTU半衰期2小時(shí)，他巴唑4～6小時(shí)

PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3：重癥及甲亢危象

長(zhǎng)程療法為主

1.抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證

(1)病情輕、甲狀腺小

(2)<20歲、孕婦或不能手術(shù)者

(3)術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療

(4)放射性碘的輔助治療。

1.抗甲狀腺藥物治療方案(1)長(zhǎng)程療法：總療程1-1.5年治療量---減量期---維持期(2)單劑短程療法：咪唑類，4-6個(gè)月(3)聯(lián)合療法：硫脲類藥物加用普萘洛爾不良反應(yīng)(前3月多見)：粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎肝臟損害

其它藥物

⑴復(fù)方碘溶液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備。

⑵心得安：輔助治療，治療早期用改善心血

管癥狀。

2.放射性131I治療適應(yīng)證

(1)中度甲亢、年齡在30歲以上的患者

(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

甲狀腺危象的處理

迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：①大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶②復(fù)方碘溶液