液氨泄漏事故案例分析

液氨泄漏事故案例分析一、莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2時(shí)09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬元。1、事故經(jīng)過2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。2時(shí)9分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到6點(diǎn)30分。參與搶險(xiǎn)搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。2、事故原因分析經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：(1)液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。(2)液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因事故發(fā)生后，距離氨庫西側(cè)約64m(3)液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GB11666-89)和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000m，而實(shí)際最近距離不足25m，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。(4)安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因①企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。②企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)裝置和儲存數(shù)量構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的儲存設(shè)施不符合前款規(guī)定的，由所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門監(jiān)督其在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行整頓；需要轉(zhuǎn)產(chǎn)、停產(chǎn)、搬遷、關(guān)閉的，報(bào)本級人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照《條例》規(guī)定必須立即排查，制定整改意見。(4)提高認(rèn)識，強(qiáng)化措施，加強(qiáng)事故隱患整治莘縣液氨泄漏事故，說明了企業(yè)隱患查找不徹底，措施不完善，而且落實(shí)不好。化工企業(yè)具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點(diǎn)，任何小隱患不及時(shí)整治，都可能釀成大事故，這已經(jīng)有許多血的教訓(xùn)，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業(yè)的高度重視。我們一定要認(rèn)真落實(shí)江總書記“隱患險(xiǎn)于明火、防范勝于救災(zāi)、責(zé)任重于泰山”的重要指示，認(rèn)真汲取“7、8”液氨泄漏事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)基層和基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化事故隱患整治，確保安全生產(chǎn)。二、上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故1、事故經(jīng)過2013年8月31日，上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車間作業(yè)。10時(shí)40分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，約10時(shí)45分，氨壓縮機(jī)房操作工在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)，單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏，管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m?，F(xiàn)場勘查及鑒定、分析情況：管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時(shí)發(fā)生的。情況分析如下：(1)熱氨融霜作業(yè)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當(dāng)管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象(液錘現(xiàn)象：有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強(qiáng)大幅度波動的現(xiàn)象)，應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。(2)管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。(3)低碳鋼在常溫時(shí)具有較高韌性和較強(qiáng)抵抗斷裂的能力，但在低溫時(shí)則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說明開裂時(shí)管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應(yīng)力集中相疊加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。2、事故原因分析(1)直接原因熱氨融霜違規(guī)操作，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。(2)間接原因翁牌公司：違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工、違規(guī)生產(chǎn)；無單凍機(jī)熱氨融霜操作規(guī)程，熱氨融霜違規(guī)操作；氨調(diào)節(jié)站布局不合理，操作人員在熱氨融霜控制閥門時(shí)，無法同時(shí)對融霜的關(guān)鍵計(jì)量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識；未設(shè)置安全警示標(biāo)識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備；公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓(xùn)；擅自安排臨時(shí)用工，未對臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素。政府監(jiān)管部門：寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊(duì)履職不力。三、某食品加工廠氨氣泄漏事故液氨泄漏部位：冷凝器安全管段閥門。事故發(fā)生地點(diǎn)：機(jī)房設(shè)備間。事故發(fā)生時(shí)段：安全閥拆卸時(shí)。事故經(jīng)過：某食品加工廠，冷凝器安全閥到期，操作人員將安全閥拆下送檢。兩名操作人員一起用扳手扳擰安全閥，由于冷凝器安全閥管道年久生銹，安全閥下方的截止閥突然松動掉落在地上，管道內(nèi)的氨氣立刻噴射狀地向外泄漏。提示：應(yīng)由具有特種設(shè)備操作證的專業(yè)人員操作。檢修維護(hù)閥門時(shí)，特別是貯氨器、冷凝器、油氨分離器、低壓循環(huán)桶等壓力容器閥門，應(yīng)事先檢查閥門及連接管段狀態(tài)及老化情況等，制定維修及事故處理應(yīng)急預(yù)案，做好防護(hù)措施。四、某食品加工廠管路液氨泄露事故液氨泄露部位：快速凍結(jié)裝置(單凍機(jī))回氣集管管段。事故發(fā)生地點(diǎn)：安裝有單凍機(jī)的食品加工間。事故發(fā)生時(shí)段：對單凍機(jī)進(jìn)行水沖霜操作時(shí)。事故經(jīng)過：某食品加工廠，單凍機(jī)停止速凍加工后，即刻采用水沖霜方式對單凍機(jī)進(jìn)行沖霜。為加快沖霜速度，操作人員違規(guī)關(guān)閉單凍機(jī)兩側(cè)氨制冷系統(tǒng)閥門，致使兩閥門間單凍機(jī)及相應(yīng)制冷管道內(nèi)壓力升高，造成管道補(bǔ)焊部位開裂，單凍機(jī)及相應(yīng)管段液氨泄漏。提示：單凍機(jī)水沖霜操作應(yīng)按融霜操作規(guī)程進(jìn)行，由具有特種設(shè)備操作證的專業(yè)人員操作。五、某食品加工廠管道氨氣泄漏事故液氨泄漏部位：氨氣管道。事故發(fā)生地點(diǎn)：制冷機(jī)房外氨氣輸送管道。事故發(fā)生時(shí)段：正常生產(chǎn)階段。事故經(jīng)過：某食品批發(fā)市場，貨車司機(jī)操作不當(dāng)，不慎撞毀氨輸送管道。提示：設(shè)于室外的貯氨器、冷凝器、油分離器等制冷設(shè)備，應(yīng)有防止非操作人員進(jìn)入的圍欄并設(shè)危險(xiǎn)作業(yè)場所等安全標(biāo)識。六、某食品加工廠閥門液氨泄漏事故液氨泄漏部位：貯氨器閥門。事故發(fā)生地點(diǎn)：機(jī)房設(shè)備間。事故發(fā)生時(shí)段：檢維修時(shí)。