腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng)課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EnteralNutrition

楊昱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(EnteralNutrition,EN)

經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。

原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展自古重視經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時(shí)， 無(wú)法給予營(yíng)養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與 喂養(yǎng)方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1970年 臨床應(yīng)用

太空膳食(spacediet)

化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí)1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1980s對(duì)腸功能有重新認(rèn)識(shí)Alexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

AdvantagesofENRoute保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效

EfficacyofENRoute腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效

EfficacyofENRoute腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818對(duì)照組：常規(guī)自備膳食營(yíng)養(yǎng)治療組：常規(guī)自備膳食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療(每天提供額外600千卡能量及24g蛋白質(zhì))兩組病人入選條件：體重較入院時(shí)下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院觀察起點(diǎn)第2周第4周第6周第8周第10周營(yíng)養(yǎng)治療組對(duì)照組治療起點(diǎn)體重基準(zhǔn)線(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

IndicationsforEN攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

IndicationsforEN高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸為氮源以水解蛋白為氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)勻漿膳(Homogenizeddiets)整蛋白為氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方無(wú)乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳(Modulediet)4,特殊疾病應(yīng)用膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛(ài)倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來(lái)源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專(zhuān)為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代專(zhuān)為糖尿病人設(shè)計(jì)食品益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚(yú)油要素膳非要素膳組件膳特殊類(lèi)膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消化道功能完好 完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病 特殊疾病型喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素膳的特點(diǎn)

FeatureofElementDiet優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無(wú)渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)整蛋白制劑的特點(diǎn)

FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1.經(jīng)口或鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造瘺;

5.空腸造瘺。

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受－易引起腹?jié)q、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類(lèi)似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h泵輔助小腸內(nèi)輸注：20～40ml/h開(kāi)始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受－管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、感染、機(jī)械以及精神腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分

消化功能----腸道營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有

部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30%腹脹、便秘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周?chē)装Y④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過(guò)快②推注③滴注失去控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多：

——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營(yíng)養(yǎng)液污染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥輸入水份過(guò)多多見(jiàn)于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)脫水常見(jiàn)高滲性脫水，約5%~10%高危人群：氣管切開(kāi)病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~30%，昏迷約1%主要見(jiàn)于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)

——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺(jué)消失、語(yǔ)言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染并發(fā)癥吸入性肺炎指在EN過(guò)程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線(xiàn)片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開(kāi)或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線(xiàn)片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造口鼻胃管>鼻空腸管均速>推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)認(rèn)為持續(xù)24h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；LeeB等報(bào)告EN16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%→12%，與EN時(shí)pH升高有關(guān)；但AmstrangD認(rèn)為持續(xù)EN并不升高pH應(yīng)稀釋開(kāi)始，逐步適應(yīng)檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10cm腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)診斷依據(jù)：①EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線(xiàn)片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影③染料證實(shí)④測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量治療：①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題有作者提出，EN已