孫自鏞-細(xì)菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物影響摘要課件

細(xì)菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響武漢同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床微生物組

全球關(guān)注的多重耐藥菌

MRSAVRE產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌CRE

(產(chǎn)NDM-1、KPC、IMP、VIM酶

)MDRPA

(多重耐藥的銅綠假單胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐藥/多重耐藥鮑曼不動桿菌）多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌全球耐藥現(xiàn)狀

細(xì)菌耐藥性已成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。臨床分離的葡萄球菌中，MRSA的比例逐年上升，在歐美國家已升至85%。1997年日本首先報道了1例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，隨后美國也報道了2例。國內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)。2008年，首次在一名瑞典病人感染的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中確認(rèn)了NDM-1酶的存在。

近年來非發(fā)酵細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等已成為全球醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌?？股氐闹袊綖E用

中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗細(xì)菌藥物住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%

外科患者更是幾乎人人使用，比例高達(dá)97%

“

濫用抗生素將使人類回到無抗生素時代”

抗生素的耐藥發(fā)展，新藥迅速耐藥值得重視

抗生素發(fā)展時間達(dá)托霉素1表甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四環(huán)素5頭孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨芐西林12鏈霉素14萬古霉素4401020304050臨床使用到出現(xiàn)耐藥的時間(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.葡萄球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁),青霉素,SMZB組：達(dá)托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西環(huán)素,四環(huán)素,萬古霉素,利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2011，M100-s21

中國CHINET監(jiān)測2009：不同醫(yī)院內(nèi)MRSA的發(fā)生率新疆醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院40.3%附屬第一醫(yī)院47.0%甘肅省人民北京醫(yī)院78.3%醫(yī)院54.2%華山醫(yī)院74.1%武漢同濟(jì)醫(yī)院瑞金醫(yī)院62.5%63.2%浙大一附院重醫(yī)一附院49.8%61.9%昆明一附院廣醫(yī)一附院72.9%33.6%汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2010;10(5):325-334.SENTRY監(jiān)測項(xiàng)目（1997-2008）及中國10所醫(yī)院%resistanceGPRS項(xiàng)目（2006-2009）中MRSA發(fā)生率的趨勢70199719986019995020002001402002302003200420200510200620070EuropeLatinAmericaUnitedStatesChina20082009RegionsPUMCH血流感染監(jiān)測：金黃色葡萄球菌耐藥性變遷Oxacillin10095Gentamycin90Ciprofloxacin8580TMP-SMZERY75Linezolid7065OXAVancomycinGEN60CIP5550454035TMPco30252015VAN，LNZ1050-588-9091-9394-9697-992k-022003-052006-20082009

中國SEANIR項(xiàng)目:14所醫(yī)院MRSA的分離率腸球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：氨芐西林，青霉素B組：達(dá)托霉素，利奈唑胺，萬古霉素C組：慶大霉素，鏈霉素U組：環(huán)丙沙星、左氧沙星、諾氟沙星，呋

南妥因，四環(huán)素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2011，M100-s212006-2007年5月9株VRE共分為6個克?。ˋ型-F型），為多克隆傳播，其中VRE2、VRE8和VRE9同屬于A型，VRE3和VRE4同屬于B型。王賀徐英春等中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008；30（5）：521-5249株VRE臨床信息及基因分型(2006-2007年5月)萬古替考標(biāo)本PFGE菌株科室基因型霉拉利奈唑來源分型編號素寧胺VRE1感染科血VanAC>256161.5VRE3CCU直腸拭子VanAB>2562561VRE4CCU尿VanAB>2562561.5VRE5CCU直腸拭子VanAF256161VRE6感染科尿VanAD>256>2561.5VRE7感染科尿VanAE>256>2561.5VRE2MICU血VanAA>256>2561.5兒科直腸拭子VanAAVRE8>2562561.5VRE9兒科直腸拭子VanAA>2562561王賀徐英春等中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008；30（5）：521-524湖北多重耐藥陽性球菌檢出率（%）

MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE同濟(jì)醫(yī)院多重耐藥菌發(fā)生率趨勢

（革蘭陽性球菌）

治療MRSA的抗菌藥

老的藥:

萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧復(fù)方新諾明新的藥：利奈唑胺頭孢吡普（Ceftobiprole）將上市：替加環(huán)素（Tigecycline）頭孢洛林（Ceftaroline）治療VRE的抗菌藥物

利奈唑胺替加環(huán)素腸桿菌科細(xì)菌常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組氨芐西林，頭孢唑林，慶大霉素，妥布霉素B組阿米卡星阿莫西林-棒酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢呋辛，頭孢吡肟,頭孢米諾，頭孢美唑、

頭孢噻肟或頭孢曲松，環(huán)丙沙星、左氧沙星厄他培南、亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，哌拉西林,復(fù)方新諾明C組氨曲南，頭孢他啶，氯霉素,四環(huán)素U組羅米沙星或氧氟沙星，氟哌酸呋喃妥因，磺胺類沙門菌與志賀菌的報告方法

糞便中分離的沙門菌與志賀菌–氨芐西林–氟喹諾酮類–復(fù)方新諾明

若為腸外分離沙門–3代頭孢菌素–氯霉素腹部感染SMART監(jiān)測項(xiàng)目58個國家200個監(jiān)測點(diǎn)亞太區(qū):53拉丁美洲:38北美：28中東:25–每年每個實(shí)驗(yàn)中心收集100株腹腔感染分離的革蘭陰性桿菌

–每年收集2萬多菌株中國SMART監(jiān)測中心

#Hospital#Hospital1北京協(xié)和醫(yī)院12中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2上海瑞金醫(yī)院13中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院143杭州邵逸夫醫(yī)院南京軍區(qū)總院154上海中山醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院165解放軍301醫(yī)院吉林省人民醫(yī)院176武漢同濟(jì)醫(yī)院南昌大學(xué)第二醫(yī)院187重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?？谌嗣襻t(yī)院198中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京友誼醫(yī)院209天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院2110山東省立醫(yī)院浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院11鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國SMART（2002-2009）監(jiān)測腹腔感染革蘭陰性桿菌分布病原菌菌株數(shù)%ESBL陽性大腸埃希菌88225.849.2%ESBL陰性大腸埃希菌80123.4ESBL陽性肺炎克雷菌1935.6ESBL陰性肺炎克雷菌38711.366.1%銅綠假單胞菌2868.4陰溝腸桿菌2005.8鮑曼不動桿菌1574.6弗勞地枸櫞酸桿菌772.3ESBL陽性奇異變形桿菌90.3ESBL陰性奇異變形桿菌461.3嗜麥芽窄食單胞菌501.5產(chǎn)氣腸桿菌451.3ESBL陽性產(chǎn)酸克雷伯菌150.4ESBL陰性產(chǎn)酸克雷伯菌300.9摩根摩根菌421.2其他2025.90%YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512中國SMART：產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌發(fā)生率不同年代的變遷ESBL陽性肺炎克雷伯桿菌/大腸埃希菌YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512%

E.coli,

ESBL+中國SMART（2002-2009)產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌住院48h內(nèi)與外發(fā)生率的比較≥48hr

﹤48hr80%

70%

60%

50%40%

30%

20%

10%

0

2002

2003

2004

2005

200620072008

2009

Qiwenyang，yingchunxuetal，internationalJantimicrobAgents，2010,36:507-512中國SMART(2002-2009)項(xiàng)目腹腔感染腸桿菌科細(xì)菌的敏感性EPM:厄他培南，IPM：亞胺培南，CRO：頭孢曲松，CAZ：頭孢他啶，F(xiàn)EP：頭孢匹肟，F(xiàn)OX：頭孢西丁，SAM：氨芐西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK，阿米卡星，CIP：環(huán)丙沙星24Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512腹腔感染產(chǎn)ESBL的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌不同國家和地區(qū)之間比較1/1/3426P.-R.Hsuehetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)408–4142010年P(guān)UMCH血流感染785株病原菌構(gòu)成比27PUMCH血流感染監(jiān)測：大腸桿菌耐藥性變遷1009080

哌拉西林/三唑巴坦70

60頭孢哌酮/舒巴坦50亞胺培南40

頭孢他定30頭孢曲松20頭孢吡肟10環(huán)丙沙星091-9394-9697-992k-022003-052006-20092008耐藥率（%）

美國多中心(1997-2007)監(jiān)測：厭氧菌1351株擬桿菌耐藥性多利培南糞擬桿菌吉氏擬桿菌脆弱擬桿菌卵形擬桿菌多形擬桿菌單形擬桿菌

普通類桿菌60厄他培南50亞胺培南40美羅培南氨芐30西林/舒巴哌坦拉西20林/三唑巴坦10替加環(huán)素0頭孢西丁林可霉素ClinicalInfectiousDiseases2010;50:S26–33莫西沙星曲伐沙星利奈唑胺德國32個醫(yī)學(xué)中心（2007）監(jiān)測：厭氧菌430株的敏感性左氧氟沙星治療厭氧菌效果不好，EUCAST及CLSI不建議做藥敏JAntimicrobChemother2010;65:2405–2410感染產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌的患者起始抗生素治療成功率較低起始抗生素的治療成功率2,bESBLs(-)P=0.016100ESBLs(+)百

80分比

604082%58%200n=54n=31主要研究目標(biāo)是回顧性評價感染產(chǎn)ESBL菌的住院患者中感染緩解和衛(wèi)生保健資源使用情況。ESBLs陽性組和ESBLs陰性組患者的起始抗生素治療成功率分別為58.1%(18/31)和81.5%(44/54)BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1443–1449感染產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌患者住院時間延長住院時間P<0.001ESBLs(-)25ESBLs(+)20天數(shù)151014.524.550n=54n=31BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1443–1449感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科菌患者治療費(fèi)用增加25000ESBLs(-)P=0.052ESBLs(+)200001500015217.521498.410000P=0.00450001869.94320.20n=54n=31n=51n=26總住院費(fèi)用靜脈用抗生素的費(fèi)用BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1443–1449中國(2004-2008)碳青霉烯耐藥腸桿菌科地域分布ESBL/AmpC+孔通道缺失產(chǎn)IMP4/8菌株產(chǎn)KPC-2菌株湖北地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株檢出率（%）湖北地區(qū)腸桿菌科對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率（%）產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感MIC≤2μg/mlS不動桿菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：氨芐西林-舒巴坦、頭孢他定、環(huán)丙沙星、

左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、慶大霉素、

妥布霉素B組：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、

四環(huán)素、哌拉西林、復(fù)方新諾明

其他：粘菌素、多粘