偏頭痛：診斷和預(yù)防

偏頭痛：診斷和預(yù)防要點(diǎn)如果患者出現(xiàn)偶發(fā)性頭痛（每月持續(xù)時(shí)間≤15天），且頭痛嚴(yán)重干擾患者的日常活動(dòng)(工作、家務(wù)勞動(dòng)及娛樂活動(dòng))，則可以默認(rèn)為患者患有偏頭痛。如果需要確診，則可參考國際頭痛協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)以下患者需要接受預(yù)防性治療：存在頻繁的嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作（每月發(fā)作≥4次)合理的急性期用藥效果不佳合并其他疾病，無法使用急性期藥物（比如罕見的變異性偏頭痛）過度使用治療頭痛的藥物和／或存在慢性每日頭痛（這是一個(gè)描述性而非診斷性用詞，是指每月頭痛天數(shù)超過15天，平均每天超過4小時(shí)）對(duì)于偏頭痛，合理的預(yù)防性用藥包括：β受體阻斷劑（普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾或納多洛爾）抗驚厥藥托吡酯和丙戊酸鈉（在英國，僅有托吡酯被批準(zhǔn)用于偏頭痛）抗抑郁藥阿米替林（在英國，尚未被批準(zhǔn)用于偏頭痛）五羥色胺拮抗劑（美西麥角和苯噻啶），可作為二線用藥所有偏頭痛患者均可采用行為療法和物理療法預(yù)防發(fā)作，包括放松療法、生物反饋療法、減壓法、頸部推拿、按摩、鍛煉以及避免偏頭痛誘發(fā)因素，您應(yīng)該考慮慢性每日頭痛，伴或不伴有用藥過度什么是偏頭痛？偏頭痛是一種臨床綜合征，由偶發(fā)性頭痛和其他癥狀組成，可伴隨患者數(shù)十年，發(fā)作間隙沒有任何癥狀。非頭痛癥狀包括：惡心嘔吐畏光畏聲有時(shí)候也可出現(xiàn)肌肉疼痛、認(rèn)知障礙以及自主神經(jīng)癥狀。誰會(huì)患此??？男女均可發(fā)病，但基于人群的研究表明，女性的患病率是男性的3倍（前者約為總?cè)丝诘?8%，后者約為總?cè)丝诘?%）。偏頭痛通常始于兒童期、男孩的青春前期以及女孩初潮時(shí)。偏頭痛主要累及青壯年：45歲左右患病率最高，繼而呈下降趨勢(shì)。但是老年病例很常見。所有種族均可受累。總體而言，全科醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)，在他們的成年患者（18-65歲）中，13%存在偏頭痛。我如何診斷偏頭痛？病史和檢查對(duì)于初診患者，仔細(xì)詢問病史及詳細(xì)進(jìn)行體格檢查非常重要。建議使用頭痛病史問卷。另外，應(yīng)采用醫(yī)療建議、傳單和網(wǎng)站信息方式向患者宣傳偏頭痛的基本知識(shí)，讓患者對(duì)偏頭痛有一個(gè)深入的了解。應(yīng)鼓勵(lì)患者對(duì)自己的偏頭痛治療負(fù)責(zé)，并認(rèn)真接受治療。癥狀可以用簡(jiǎn)單的流程篩查偏頭痛。1.排除惡性頭痛如果患者的頭痛呈規(guī)律性發(fā)作，且每次發(fā)作的癥狀一致，而且兩次發(fā)作之間沒有癥狀，則提示是良性頭痛。絕大多數(shù)患者的頭痛屬于良性。惡性或不良頭痛多起因于重度致死性疾病。患者應(yīng)該當(dāng)心存在腦瘤的可能性。總體而言，惡性頭痛：非常少見與新發(fā)頭痛或極重度（"最嚴(yán)重"）頭痛有關(guān)與其他癥狀有關(guān)（如皮疹、神經(jīng)功能缺損、嘔吐、疼痛或壓痛、外傷或頭部損傷、感染或高血壓），這些癥狀在頭痛消失后仍然存在可能見于5歲以下的兒童及老年人（>50歲）。2.評(píng)估頭痛對(duì)患者日常生活的影響可采用特別影響問卷，例如偏頭痛致殘?jiān)u估問卷或頭痛影響測(cè)試，但一般性問卷也可滿足要求。輕度頭痛或無關(guān)緊要性頭痛常常為偶發(fā)張力型頭痛，而中重度頭痛（嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)能力，使之無法從事一件或多件日?；顒?dòng)）通常為偏頭痛或慢性頭痛。3.評(píng)估頭痛的頻率如果患者存在偶發(fā)性頭痛（每月發(fā)作時(shí)間≤15天）且嚴(yán)重影響生活，則可相當(dāng)有信心地診斷患者存在偏頭痛。如果患者存在頻發(fā)性頭痛（每月發(fā)作時(shí)間>15天）且嚴(yán)重影響生活，則可診斷為慢性頭痛。*慢性每日頭痛

慢性每日頭痛是一個(gè)描述性而非診斷性用詞，是指每月頭痛天數(shù)超過15天，每天超過4小時(shí)。這類頭痛包括（根據(jù)最新國際頭痛協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)）：慢性偏頭痛，是指每月頭痛天數(shù)超過15天，其中有8天以上為偏頭痛，這是慢性偏頭痛的最新定義。該定義排除了過度用藥者慢性緊張型頭痛過度用藥型頭痛（持續(xù)過度使用鎮(zhèn)痛劑、麥角堿或曲坦類）連續(xù)性偏側(cè)顱痛新發(fā)持續(xù)性每日頭痛。慢性每日頭痛患者的特征性表現(xiàn)是：具有原發(fā)性偶發(fā)疼痛障礙病史，大多為張力型頭痛或偏頭痛，通常持續(xù)多年，然后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。慢性每日頭痛有多種表現(xiàn)方式，這取決于原發(fā)性頭痛的性質(zhì)。原發(fā)性頭痛為偏頭痛的患者可能具有偏頭痛樣每日頭痛，偏頭痛頻率增加，或張力型每日頭痛。但是，原發(fā)性頭痛為張力型頭痛的患者幾乎經(jīng)常存在張力型每日頭痛。在臨床工作中，醫(yī)生常常遇到具有日常發(fā)作性或接近日常發(fā)作性的張力型頭痛，中間可穿插偶發(fā)性偏頭痛發(fā)作。4.評(píng)估患者是否存在先兆偏頭痛或無先兆偏頭痛的典型癥狀典型的先兆癥狀包括視覺、感覺及語言癥狀。視覺癥狀最常見，其中包括閃光感、光點(diǎn)或光線或者視力喪失（盲點(diǎn)）。先兆癥狀通常持續(xù)<60分鐘，然后立即出現(xiàn)頭痛。當(dāng)您認(rèn)為患者很有可能存在偏頭痛時(shí)，您可以采用國際頭痛協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。您應(yīng)格外注意頭痛發(fā)作次數(shù)在5次或5次以上，每次持續(xù)時(shí)間為4-72小時(shí)的患者。其頭痛應(yīng)具備以下特征中的兩種或更多：?jiǎn)蝹?cè)性搏動(dòng)性中重度疼痛常規(guī)體力活動(dòng)可加重頭痛。其頭痛應(yīng)伴有以下癥狀中的一種或多種：惡心嘔吐畏光畏聲檢查偏頭痛患者一般不需要接受常規(guī)檢查。只有當(dāng)患者存在惡性頭痛的特征時(shí)，才可進(jìn)行CT和MRI掃描。我應(yīng)該怎樣治療？急性期藥物治療包括，曲坦類、阿司匹林以及非甾體類抗炎藥對(duì)偏頭痛有效，且耐受良好。以下患者需要接受預(yù)防性治療：存在頻繁的偏頭痛發(fā)作（每月發(fā)作≥4次），對(duì)生活造成嚴(yán)重的影響合理的急性期用藥效果不佳合并其他疾病，無法使用急性期藥物（比如罕見的變異性偏頭痛）過度使用抗頭痛藥物和／或存在慢性每日頭痛非藥物治療據(jù)小型臨床研究顯示，數(shù)種行為療法、物理療法以及補(bǔ)充療法對(duì)偏頭痛具有一定的療效。以下治療措施在降低偏頭痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度方面具有輕微或中等療效：放松、生物反饋以及減壓法頸部推拿、按摩、鍛煉和針灸蜂斗菜、野甘菊、鎂制劑及維生素B2。建議把它們作為輔助療法，與處方治療一起進(jìn)行。β受體阻斷劑益處β受體阻斷劑普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾或納多洛爾具有一定的預(yù)防偏頭痛作用。安慰劑對(duì)照研究表明，普萘洛爾的療效顯著優(yōu)于安慰劑，35-60%的普萘洛爾組患者報(bào)告其偏頭痛的發(fā)作頻率下降≥50%。但是，普萘洛爾不能降低突破性發(fā)作的嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間。副作用因?yàn)棣率荏w阻斷劑可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以它們可以導(dǎo)致行為異常，如：嗜睡疲勞嗜睡睡眠障礙夢(mèng)魘抑郁癥記憶力障礙幻覺。其他常見副作用包括：胃腸道不適及運(yùn)動(dòng)耐力下降。β受體阻斷劑禁止用于哮喘患者。另外還要注意，β受體阻斷劑已被國際體育組織禁用，所以參賽運(yùn)動(dòng)員不能服用這類藥物。劑量所有β受體阻斷劑均可以低劑量開始，然后逐漸增加到治療劑量。有效的劑量范圍是：普萘洛爾：80-160mg/d，最大為240mg/d美托洛爾：100-200mg/d，分多次服用噻嗎洛爾：10-20mg/d，分多次服用納多洛爾：80-160mg/d抗驚厥藥托吡酯益處三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，托吡酯是一種有效的偏頭痛預(yù)防藥物，其療效同β受體阻斷劑類似。對(duì)這三項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的匯總分析表明，48.8%的患者在服用100mg/d托吡酯后，其發(fā)作頻率降低了≥50%，27.9%的患者降低了≥75%。副作用對(duì)于托吡酯，最常報(bào)道的副作用是：感覺異常疲勞厭食惡心味覺異常腹瀉。該藥也可導(dǎo)致體重減輕，但某些患者比較喜歡這一副作用。劑量為了盡量減少副作用，托吡酯的起始劑量最好不要超過25mg/d，然后慢慢增加到100mg/d，遞增幅度為25mg/周。某些患者可能需要更緩慢的劑量增加方案。丙戊酸鈉益處最新臨床研究表明，丙戊酸（并無酸奶和雙丙戊酸鈉）是一種有效的偏頭痛預(yù)防藥物，其療效與β受體阻斷劑類似。對(duì)照研究表明，45-50%的患者在服用丙戊酸后，頭痛發(fā)作頻率降低了≥50%。副作用對(duì)于丙戊酸，最常報(bào)道的副作用是：輕度到中度的惡心嘔吐胃腸道不適其他副作用包括感染、脫發(fā)、震顫、無力、頭暈以及嗜睡。極少數(shù)情況下，丙戊酸可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，如肝炎或胰腺炎。育齡婦女在服用丙戊酸鈉期間應(yīng)采取避孕措施，因?yàn)樗梢越档蜕芰Γ⒃黾尤焉镌缙诘奶夯伟l(fā)生率。劑量最安全的用藥方案是：以最低有效劑量（200mg，每日兩次）開始給藥，然后每周增加一次劑量，根據(jù)需要逐漸增加到600mg，每日兩次，以達(dá)到最佳療效，同時(shí)盡量減少副作用發(fā)生率。阿米替林益處抗抑郁藥阿米替林可用于預(yù)防偏頭痛和其他頭痛，特別是慢性張力型頭痛和慢性偏頭痛。盡管與其他預(yù)防藥物相比，它的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不具有很高的質(zhì)量，但是它是抗抑郁中唯一一種對(duì)偏頭痛有效的藥物，且具有相當(dāng)一致的證據(jù)支持。臨床對(duì)照研究顯示，它的療效優(yōu)于安慰劑，與普萘洛爾相差不多。它的療效也已在臨床應(yīng)用中得到證實(shí)。副作用三環(huán)類抗抑郁藥具有很多副作用，其中包括：鎮(zhèn)靜嗜睡口干體重增加便秘躁狂頭暈心動(dòng)過速視力模糊震顫意識(shí)模糊動(dòng)脈性低血壓尿儲(chǔ)留靜坐不能。劑量最安全的用藥方案是：以最低有效劑量開始給藥，然后根據(jù)需要逐漸增加劑量，以達(dá)到最佳療效，同時(shí)盡量減少副作用。它的起始劑量通常為10mg/d，連續(xù)服用1周，然后以每周遞增10mg/d的速度增加到30-50mg/d。五羥色胺拮抗劑益處據(jù)研究顯示，苯噻啶和美西麥角可作為偏頭痛的預(yù)防用藥，其療效顯著優(yōu)于安慰劑。對(duì)照研究表明，35-50%的患者在服用苯噻啶后，頭痛發(fā)作頻率降低了≥50%。與β受體阻斷劑相同，苯噻啶不能降低突破性發(fā)作的初期嚴(yán)重程度。據(jù)四項(xiàng)對(duì)照研究顯示，與安慰劑對(duì)比，美西麥角可顯著降低頭痛的發(fā)作頻。賽庚啶雖然比安慰劑有效，但它的效果不如美西麥角。副作用五羥色胺拮抗劑的副作用發(fā)生頻率很高。苯噻啶可導(dǎo)致嗜睡和食欲增加，可使40%的患者出現(xiàn)顯著的體重增加。體重增加可影響患者的依從性，特別是當(dāng)偏頭痛患者以女性占多數(shù)時(shí)。哺乳期婦女應(yīng)禁止使用苯噻啶，以下患者則應(yīng)慎用：青光眼、尿潴留、腎損傷患者以及妊娠婦女。美西麥角的副作用有：一過性肌肉疼痛跛行腹部不適下肢痙攣脫發(fā)惡心體重增加幻覺腹膜后及其他異常纖維化反應(yīng)。存在下述疾病的患者應(yīng)禁止使用美西麥角：周圍性血管病變、重度動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈疾病、心臟瓣膜病、重度高血壓、下肢血栓性靜脈炎或蜂窩組織炎、消化性潰瘍、纖維化疾病、肺病、膠原病、肝腎損傷、乏力、重度感染以及妊娠期和哺乳期婦女。應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下服用這一藥物。賽庚啶的副作用有：鎮(zhèn)靜體重增加口干惡心頭暈足踝水腫腿痛腹瀉。他也可以抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育賽庚啶應(yīng)禁止用于存在以下疾病的患者：青光眼、前列腺肥大、膀胱頸阻塞、尿潴留、十二指腸幽門梗阻、狹窄性消化性潰瘍、進(jìn)行哮喘、老年體弱者、哺乳期婦女以及新生兒。劑量五羥色胺拮抗劑的建議劑量為：苯噻啶：1.5-4.5mg/d美西麥角：2-6mg/d一名24歲女性因"間歇性頭痛"前來就診。頭痛平均每?jī)芍馨l(fā)作一次，每次持續(xù)48小時(shí)。在頭痛發(fā)作前，她沒有任何癥狀。頭痛不妨礙她上班，但降低她的工作效率，而且頭痛時(shí)她不想干家務(wù)活。她會(huì)選擇臥床休息而不是參加社會(huì)活動(dòng)。還需要進(jìn)行哪些診斷性檢查？不需要再填寫更多的篩查問卷需要進(jìn)行進(jìn)一步的放射學(xué)檢查讓患者記錄每天的頭痛信息，如發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間Correctanswer:讓患者記錄每天的頭痛信息，如發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間不需要再填寫更多的篩查問卷排除惡性頭痛并篩查先兆性或無先兆性頭痛非常重要。需要進(jìn)行進(jìn)一步的放射學(xué)檢查沒必要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，除非她有惡性癥狀。讓患者記錄每天的頭痛信息，如發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間記錄頭痛日志有助于診斷，就該例患者而言，很可能是偏頭痛。一名35歲女性患有偏頭痛，每月發(fā)作四次。下述已獲準(zhǔn)用于偏頭痛的預(yù)防用藥中，哪一種屬于一線用藥？鎮(zhèn)痛劑可樂定曲坦類麥角堿普萘洛爾Correctanswer:普萘洛爾鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑僅可用于短期治療?？蓸范ㄗC據(jù)表明，可樂定對(duì)偏頭痛無效。曲坦類曲坦類僅可用于短期治療。麥角堿不建議使用該短期用藥，因?yàn)榭赡馨l(fā)生副作用。普萘洛爾普萘洛爾是合適的一線預(yù)防用藥。盡管6個(gè)月前就已開始預(yù)防治療，但是患者的頭痛仍持續(xù)發(fā)作，平均每月發(fā)作3次。您應(yīng)該采用下述哪種治療方法？繼續(xù)按原有預(yù)防用藥進(jìn)行治療避免采用間歇性短期搶救性治療可考慮使用苯噻啶給予日常鎮(zhèn)痛藥6個(gè)月后再復(fù)診Correctanswer:可考慮使用苯噻啶繼續(xù)按原有預(yù)防用藥進(jìn)行治療您應(yīng)該調(diào)整藥物的劑量，或者換成其他藥物。避免采用間歇性短期搶救性治療您應(yīng)該督促患者早期服用適當(dāng)?shù)乃幬?，但要防止過度用藥?？煽紤]使用苯噻啶苯噻啶可用于二線治療。但是您應(yīng)該提醒患者，這個(gè)藥可能會(huì)導(dǎo)致食欲增加、嗜睡及體重增加。給予日常鎮(zhèn)痛藥日常鎮(zhèn)痛藥可繼發(fā)慢性每日頭痛或過度用藥性頭痛。6個(gè)月后再復(fù)診本次就診到下次復(fù)診的時(shí)間不可超過3個(gè)月。下述哪一項(xiàng)不是偏頭痛的誘因？圍月經(jīng)期激素水平改變沒按時(shí)吃飯應(yīng)激雷雨接觸塵螨Thecorrectansweris接觸塵螨圍月經(jīng)期激素水平改變已證實(shí)，這是偏頭痛的誘因。沒按時(shí)吃飯已證實(shí)，這是偏頭痛的誘因。應(yīng)激已證實(shí)，這是偏頭痛的誘因。雷雨已證實(shí)，這是偏頭痛的誘因。接觸塵螨尚無證據(jù)表明，接觸塵螨可以誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。一名35歲男性患有偏頭痛，每月發(fā)作4次，兩次發(fā)作之間沒有頭痛或其他癥狀。采用普萘洛爾10mg，每天兩次，進(jìn)行預(yù)防治療。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？如果3到6個(gè)月內(nèi)沒有達(dá)到治療目標(biāo)，則應(yīng)嘗試使用其他預(yù)防藥物不大可能需要80-160mg/dl的劑量隨訪是自愿性的治療目的是讓偏頭痛不再發(fā)作Correctanswer:如果3到6個(gè)月內(nèi)沒有達(dá)到治療目標(biāo)，則應(yīng)嘗試使用其他預(yù)防藥物如果3到6個(gè)月內(nèi)沒有達(dá)到治療目標(biāo)，則應(yīng)嘗試使用其他預(yù)防藥物如果初次用藥無效，可考慮換成其他預(yù)防藥物。不大可能需要80-160mg/dl的劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況計(jì)算所需劑量，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。隨訪是自愿性的應(yīng)該強(qiáng)制患者積極隨訪。治療目的是讓偏頭痛不再發(fā)作雖然這是期望的目標(biāo)，但通常很難實(shí)現(xiàn)，預(yù)防用藥的目的是將頭痛的發(fā)作頻率降低50%。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？普萘洛爾可降低偏頭痛發(fā)作頻率普萘洛爾可降低偏頭痛的嚴(yán)重程度普萘洛爾可降低偏頭痛的持續(xù)時(shí)間Correctanswer:普萘洛爾可降低偏頭痛發(fā)作頻率普萘洛爾可降低偏頭痛發(fā)作頻率安慰劑對(duì)照研究表明，普萘洛爾的療效顯著優(yōu)于安慰劑，35-60%的普萘洛爾組患者報(bào)告其偏頭痛的發(fā)作頻率下降≥50%。但是，普萘洛爾不能降低發(fā)作的嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間。普萘洛爾可降低偏頭痛的嚴(yán)重程度普萘洛爾不能降低偏頭痛的嚴(yán)重程度。普萘洛爾可降低偏頭痛的持續(xù)時(shí)間普萘洛爾不能降低偏頭痛的持續(xù)時(shí)間。服用托吡酯的患者最不可能發(fā)生以下哪種副作用？感覺異常惡心味覺異常疲勞體重增加Correctanswer:體重增加感覺異常感覺異常是托吡酯的常見副作用。惡心惡心是托吡酯的常見副作用。味覺異常味覺異常是托吡酯的常見副作用。疲勞疲勞是托吡酯的常見副作用。體重增加托吡酯可導(dǎo)致體重減輕。患者比較喜歡這一副作用。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？日常體力活動(dòng)可以加重偏頭痛日常體力活動(dòng)可以緩解偏頭痛Correctanswer日常體力活動(dòng)可以加重偏頭痛日常體力活動(dòng)可以加重偏頭痛日常體力活動(dòng)可以加重偏頭痛.這一點(diǎn)是確診必不可少的。日常體力活動(dòng)可以緩解偏頭痛日常體力活動(dòng)可以加重偏頭痛.參考資料LiptonRB,GoadsbyPJ,SawyerJPC,etal.Migraine:diagnosisandassessmentofdisability.RevContempPharmacother2000;11:63-73.DowsonAJ,LipscombeS,SenderJ,etal.Newguidelinesforthemanagementofmigraineinprimarycare.CurrMedResOpin2002;18:414-39.DowsonAJ,SenderJ,LipscombeS,etal.Establishingprinciplesformigrainemanagementinprimarycare.IntJClinPract2003;57:493-507.HeadacheClassificationSubcommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders:2ndEdition.Cephalalgia2004;24(Suppl1):1-160.SilbersteinSD,LiptonRB.Chronicdailyheadache.CurrOpinNeurol2000;13:277-83.SilbersteinSD,fortheUSHeadacheConsortium.Practiceparameter:evidencebasedguidelinesformigraineheadache(anevidencebasedreview).ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology2000;55:754-63.Alsoavailableat:/cgi/reprint/55/6/754.pdf

CampbellJK,PenzienDP,WallEM.Evidencedbasedguidelinesformigraineheadache:behaviouralandphysicaltreatments.BackgroundReport.SaintPaul,MN:AmericanAcademyofNeurology,Availableat:

BreslauN,RasmussenBK.Theimpactofmigraine:epidemiology,riskfactors,andco-morbidities.Neurology2001;56(Suppl1):4-12.LiptonRB,LibermanJN,KolodnerKB,etal.Migraineheadachedisabilityandhealth-relatedquality-of-life:apopulationbasedcase-controlstudyfromEngland.Cephalalgia2003;23:441-50.StewartWF,LiptonRB,KolodnerK,etal.Reliabilityofthemigrainedisabilityassessmentscoreinapopulationbasedsampleofheadachesufferers.Cephalalgia1999;19:107-14.KosinskiM,BaylissMS,BjornerJB,etal.Asix-itemshort-formsurveyformeasuringheadacheimpact:theHIT-6.QualLifeRes2003;12:963-74.TepperSJ,Dahl?fCGH,DowsonA,etal.Prevalenceanddiagnosisofmigraineinpatientsconsultingtheirphysicianwithacomplaintofheadache:datafromtheLandmarkStudy.Headache2004;44:856-64.GoadsbyPJ,LiptonRB,FerrariMD.Drugtherapy:migraine-currentunderstandingandtreatment.NEnglJMed2002;346:257-70.GoadsbyPJ.Toscanornottoscaninheadache.BMJ2004;329:469-70.MorilloLE.Migraineheadache.In:ClinicalEvidence.Issue10.London:BMJPublishingGroup,2003;1547-65.SnowV,WeissK,WallEM,etal.Pharmacologicmanagementofacuteattacksofmigraineandpreventionofmigraineheadache.AnnInternMed2002;137:840-9.DowsonAJ,BradfordS,LipscombeS,etal.Managingchronicheadachesintheclinic.IntJClinPract2004;58:1142-51.DowsonAJ,CadyR.Migraine.London:Mosby,2002.BrandesJL,SaperJR,DiamondM,etal.Topiramateformigraineprevention:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;291:965-73.SilbersteinSD,NetoW,SchmittJ,etal.Topiramateinmigraineprevention:resultsofalargecontrolledtrial.ArchNeurol2004;61:490-5.DienerHC,Tfelt-HansenP,Dahl?fC,etal.Topiramateinmigraineprophylaxis-resultsfromaplacebo-controlledtrialwithpropranololasanactivecontrol.JNeurol2004;251:943-50.Clonidineinmigraineprophylaxis-nowobsolete.DrugTherBull.1990;28(20):79-80.RuoffGE.Benignorworrisomeheadache?Keystomakingthediagnosis.HeadachePain2004;15:109-13.SchwerzmannM,WiherS,NedeltchevK,etal.Percutaneousclosureofpatentforamenovalereducesthefrequencyofmigraineattacks.Neurology2004;62:1399-401.THX！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用113預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用114需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用120術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用122ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好124六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓