肺癌的診治指南課件

肺癌的診治指南

肺癌的診治指南肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學診斷肺癌的病期診斷小細胞肺癌的病期診斷非小細胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細胞肺癌的治療方法和原則非小細胞肺癌的治療方法和原則肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢

肺癌肺內臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴

專一性檢查和組織細胞病理學檢查初步篩查胸正側位片血常規(guī)１８項痰細胞血檢查

肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄---吸氣性，呼吸面積減少---混合性，心包積液---心源性貧血，大咯血---血源性）胸腔積液（侵犯胸膜---周圍型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時）積液細胞血檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤擴展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶?。汉矸瞪窠浭芮滞瑐入跫÷楸裕和瑐入跎窠浭芮滞萄世щy；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結受侵Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤肩背部劇疼：局部肌肉神經受侵腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經受侵同側Horner癥：侵犯頸交感神經和臂從神經肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細胞學檢查縱隔鏡檢查（需要時）組織學檢查，免疫組化檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠處轉移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結腫大（鎖骨上淋巴結、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結、皮下結節(jié)）腦轉移（顱高壓---頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉移：肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖腎上腺、腹膜后淋巴結：一般無癥狀腎：腎積水，血尿骨；脊柱轉移：疼痛，截癱，大小便失禁肢體骨：疼痛，骨折肺癌病期診斷淺表淋病結活檢或穿刺腹部螺旋CT增強掃描或B超聲波脊柱、MRI肢體骨、X攝片或CT、MRI肝腎功能、電解質骨髓細胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ECT骨掃描，PET肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）內分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥（肺鱗癌多見）男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經肌肉系統(tǒng)小腦皮質變性周圍神經病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關節(jié)病（肺腺癌多見）相應檢查鑒別診斷24h’17-羥皮質醇＞20mg24h’尿鈉＞200mg血鈣波動在增高的20%左右尿5羥吲哚乙酸定性肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵襲前病變、原位癌

⒈鱗狀細胞間變

⒉不典型腺瘤樣增生

⒊彌漫性特發(fā)性肺神經內分泌細胞增生肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅲ惡性

Ⅲ惡性

⒈鱗狀細胞癌變異型梭形細胞癌、

⒈鱗狀細胞癌變異型⑴乳頭狀⑵透明細胞⑶小細胞⑷基底細胞樣

（免疫組化CYFRA21/SCC）⑴主要發(fā)生在段支氣管，其次在葉支氣管，因此約2/3為中央型肺癌⑵癌侵犯支氣管粘膜，易脫落，故痰中容易找到癌細胞而被早期發(fā)現(xiàn)⑶腫瘤向管腔生長，使支氣管狹窄，甚至阻塞，導致肺不張，脂質性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫⑷周圍型鱗癌常可發(fā)生癌灶中心廣泛凝固性壞死，可有空洞形成⑸按癌細胞分化程度可分為分化好、中度分化和分化差三級

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒉小細胞癌⑴燕麥細胞癌⑵中間細胞型⑶復合性燕麥細胞癌

⒉小細胞癌、變異型⑴復合性小細胞癌（免疫組化NSE）⑴主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約70%病例表現(xiàn)為肺門周圍腫塊⑵腫瘤生長迅速和廣泛轉移?？v隔累及、遠處轉移常見⑶小細胞癌為分化差的神經內分泌癌，而不是未分化癌的小細胞型

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳頭狀癌⑶細支氣管肺泡癌

⑷實性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫組化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳頭狀癌⑶細支氣管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不確定性⑷實性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亞型⑹變異型①高分化的胎兒型腺癌②黏液性（膠樣）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒細胞腺癌⑤透明細胞腺癌⑴以周圍型腫塊多見⑵腺癌有數(shù)種變型，分化好的胎兒性腺癌預后非常好

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒋大細胞癌變異型

⑴巨細胞癌

⑵透明細胞癌

⒋大細胞癌變異型⑴大細胞神經內分泌癌①復合型大細胞神經內分泌癌⑵基底細胞樣癌⑶淋巴上皮癌樣癌⑷透明細胞癌⑸具有橫紋肌樣表型的大細胞癌

⑴細胞體積較大、核大核仁顯著、胞質豐富的惡性上皮性腫瘤，無鱗癌、小細胞癌或腺癌特點⑵高度惡性，多發(fā)生在段支氣管或葉支氣管，大多數(shù)癥狀與腫瘤局部作用有關，少數(shù)患者可出現(xiàn)副瘤綜合征⑶腫瘤體積較大，中央壞死常見，但空洞形成不常見

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒌腺鱗癌

⒌腺鱗癌

必須存在確鑿無疑的鱗狀分化（角化或細胞間橋）和腺樣分化（腺泡、小管或乳頭結構），其中任何一種成分必須超過5%肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨細胞的癌①多形性癌②梭形細胞癌③巨細胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母細胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由惡性上皮和間充質兩種成分混合而成的腫瘤，其中間充質成分必須為特殊的異源性組織⑵癌肉瘤是由惡性胚胎性腺體（類似宮內膜樣腺體）和惡性母細胞性間質組成的腫瘤

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍類癌

⒎類癌⑴典型類癌⑵非典型類癌

⑴起源于支氣管和細支氣管粘膜上皮神經內分泌細胞。較少見，惡性程度低⑵典型類癌和非典型類癌在區(qū)域淋巴結和遠處轉移率以及無瘤存活率有顯著差別。微瘤性類癌是一種直徑<0.5cm的神經內分泌細胞增生性病變，生物學行為一般良性，有時為中心性，偶可見肺門淋巴結轉移

肺癌的診斷---組織病理學診斷WHO肺癌組織學分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒎支氣管腺體癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮樣癌⑵腺樣囊性癌⑶其他

起自支氣管腺體的低度惡性腫瘤。偶可見腺泡細胞癌和惡性混合癌

⒏其它

⒐不能分類的癌

肺癌的病期診斷---小細胞肺癌小細胞肺癌的分期VA分期：美國榮總醫(yī)院肺癌研究組１９７３年制定分期

說

明

局限期

腫瘤局限于半胸內及其所引流的區(qū)域淋巴結，包括雙側的肺門淋巴結、雙側的縱隔淋巴結和雙側的鎖骨上淋巴結。同側的胸水不管其細胞學是否陽性，左喉返神經受累、上腔靜脈阻塞也列為局限期。局限期也可簡單地理解為腫瘤局限于一個可接受的放射治療野所包括的范圍內

廣泛期

腫瘤已超出胸腔范圍，又不能為一個放射治療野所包括，稱為廣泛期。心包受累、雙側肺間質受累于廣泛期，因為包括這些部位的放射治療，毒性太大以致病人接受不了這樣大野的放射治療

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（1）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念項目

說

明

T原發(fā)腫瘤

TX支氣管肺分泌包括痰或支氣管沖洗液中找到惡性細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤；或不能測量的任何原發(fā)腫瘤如果支氣管肺泡癌表現(xiàn)為侵潤性病變，但在影像學上或支氣管纖維鏡上沒有腫塊或阻塞的證據(jù)，也可定為TXT0肺內沒有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)臨床T0指的是已經證明是肺癌，但肺內沒有腫瘤的證據(jù)。這種情況見于發(fā)現(xiàn)了轉移病灶，并且確診為來源于肺癌，但肺內臨床上卻找不到原發(fā)癌的證據(jù)Tis原位癌

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（2）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念項目

說

明

T1腫瘤最大直徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。有一種特殊情況是，任何大小的淺表腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1。T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點：⑴腫瘤最大徑＞３cm⑵累及臟層胸膜⑶擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷支氣管鏡下，腫瘤累及主支氣管，但距隆突≥2cm。肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌（3）1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念項目

說

明

T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包⑵腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管，但未累及隆突⑶全肺的肺不張或阻塞性炎癥

T4⑴任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突⑵惡性胸水或惡性心包積液；要強調的是，大部分肺癌病人的胸水是由腫瘤所引起的，但如果胸水不止一次的細胞學檢查未能找到癌細胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無關，這種類型的胸水不影響分期，病人仍按T1、T2或T3分期；但假如臨床上判斷胸水是由肺癌所引起的，則不管胸水細胞學是否陽性，均定義為T4⑶原發(fā)腫瘤同一葉內出現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(4)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念項目

說

明

N區(qū)域淋巴結

NX區(qū)域淋巴結不能評價

N0沒有區(qū)域淋巴結轉移

N1轉移至同側支氣管周圍淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。一般而言，臨床上的N1，指的是葉支氣管和縱隔胸膜反折之間的淋巴結，右側還包括在中間支氣管周圍的淋巴結。影像學上，肺門陰影可以由最大的肺門和葉淋巴結共同構成。但支氣管周圍、段支氣管和亞段支氣管淋巴結難于在傳統(tǒng)影像學上和CT掃描上見到（注：所有的N1淋巴結均在縱隔胸膜反折遠側，位于臟層胸膜內）

N2轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結（注：所有的N2淋巴結均在縱隔胸膜內）

N3轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(5)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌國際分期，在T和M定義上與１９８６年的分期基本一致，但有下述三點的修改：⑴在原發(fā)腫瘤所在的葉內出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結節(jié)定義為T4；⑵在其他葉出現(xiàn)的癌性結節(jié)包括粟粒樣病灶定義為M1；⑶心包積液的定義原則等同于胸腔積液。項目

說

明

M遠處轉移

MX遠處轉移不能評價

M0沒有遠處轉移

M1有遠處轉移。包括非原發(fā)性腫瘤所在葉的其他肺葉（同側或對側）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(6)1997年非小細胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念項目

說

明

G組織病理學分級

GX分化程度不能評價

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

肺癌的病期診斷---非小細胞肺癌(6)１９９７年修訂的非小細胞肺癌國際分期隱匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M00TisN0M0ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡAT1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0T3N0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1T2N2M0小細胞肺癌的治療原則和方法（1）小細胞肺癌的治療方法C----化療4-6周期HC---高劑量化療R-----放療40-60GyR1---姑息性放療20-40GyPCI--預防性的腦照射S---肺葉切除+縱隔淋巴結清掃

小細胞肺癌的治療原則和方法（2）小細胞肺癌的治療原則和效果+同時；>序貫；/選擇其一局限期Ⅰ~Ⅲ廣泛期Ⅳ治療原則C+R>PCI/N0C+R>S>C+BRMHC>RC>R>CR1(腦、脊柱、骨局部)>C+BRM化療反應率中位生存期2年生存率5年生存率RR/CR80%/50-60%>12-15M15-20%7%65-70%/10-20%<8-12M<5%<1%非小細胞肺癌的治療原則和方法（1）非小細胞肺癌的治療方法S0：肺段腫瘤切除(僅限老人)S1：肺葉切除+縱隔淋巴結切除S2：全肺切除+縱隔淋巴結切除S3：袖狀切除+縱隔淋巴結切除S4：肺葉合并胸膜切除C1：術前輔助化療C2：術后輔助化療C3：姑息性化療BSC：最佳支持治療

L：激光治療

BRM：生物反應修飾劑

CTM：中醫(yī)藥

TT:靶向治療R0：根治性放療R1：術前輔助放療R2：術后輔助放療R3：姑息性放療非小細胞肺癌的治療原則和方法（