雙相障礙詳解課件

雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)：躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙第1頁/共83頁

雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常 環(huán)性 環(huán)性心 雙相情感 雙相情感情感變化 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

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躁狂狀態(tài)臨床癥狀心境高漲思維奔逸精神運(yùn)動(dòng)性興奮第3頁/共83頁

躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；(2)語量增多；(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；(4)自我評(píng)價(jià)過高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；(6)魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；(7)睡眠需要減少；(8)性欲亢進(jìn)。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周；(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂第4頁/共83頁

抑郁狀態(tài)臨床癥狀抑郁心境思維遲緩言語動(dòng)作減少第5頁/共83頁

抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。第6頁/共83頁雙相障礙的流行概況國外雙相障礙流行狀況：西方發(fā)達(dá)國家20世紀(jì)70～80年代，雙相障礙終生患病率為3.0％～3.4％，90年代則上升到5.5％～7.8％(Angst，1999)。Goodwin等(1990)報(bào)道雙相I型患病率為1％，雙相I型與Ⅱ型合并為3％，若再加上環(huán)性心境障礙則超過4％。第7頁/共83頁雙相障礙的流行概況國外雙相障礙流行狀況：首次多為抑郁發(fā)作。男女性別間患病率相近。25％～50％的雙相障礙患者有過自殺行為，11％～19％自殺身亡。約40％的患者同時(shí)合并有物質(zhì)依賴第8頁/共83頁雙相障礙的流行概況中國雙相障礙流行情況：缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。中國內(nèi)地12地區(qū)(1982)協(xié)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患病率僅為0.042％(包括僅有躁狂發(fā)作者)，臺(tái)灣省(1982—1987)在0.7％～1.6％之間，香港特區(qū)(1993)男性為1.5％、女性為1.6％。第9頁/共83頁國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀來自歐美國家的統(tǒng)計(jì)資料(Lewis，2000)顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，經(jīng)過平均8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙病人中，有69％的患者曾被誤診為“單相”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。第10頁/共83頁國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀來自美國的統(tǒng)計(jì)調(diào)查(Lish等，1994)發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者發(fā)病后要經(jīng)過平均10年才能得到首次治療，50％以上的現(xiàn)癥患者在長達(dá)5年以上的時(shí)期內(nèi)未接受過治療，其中36％甚至長達(dá)10年以上未接受治療。第11頁/共83頁雙相障礙的主要危險(xiǎn)因素遺傳是雙相障礙最為主要的危險(xiǎn)因素。雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、重性抑郁障礙等更為突出，但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳，屬多基因遺傳。第12頁/共83頁雙相障礙的主要危險(xiǎn)因素遺傳是雙相障礙最為主要的危險(xiǎn)因素。家系研究發(fā)現(xiàn)，雙相I型障礙先證者的一級(jí)親屬患雙相I型障礙者，較對(duì)照人群高8～18倍。約半數(shù)雙相I型障礙患者，其雙親中至少有一方患心境障礙，且常常是重性抑郁障礙。第13頁/共83頁雙相障礙的主要危險(xiǎn)因素遺傳是雙相障礙最為主要的危險(xiǎn)因素。父母中若一方患有雙相I型障礙，其子女患心境障礙的機(jī)率約為25％；若父母雙方均患有雙相I型障礙，其子女患心境障礙的機(jī)率達(dá)50％～75％。單卵雙生子雙相I型障礙的同病率達(dá)33％～90％，雙卵雙生子約5％～25％。第14頁/共83頁雙相障礙的其他危險(xiǎn)因素

年齡雙相I型的平均發(fā)病年齡為18歲，雙相Ⅱ型平均約為21.7歲(Burke等，1990)。大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20～30歲之間也有人認(rèn)為年齡在15～19歲(weissman等，1988)。性別婚姻季節(jié)人格社會(huì)心理第15頁/共83頁雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制神經(jīng)生物化學(xué)因素5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂與雙相障礙關(guān)系最為密切多巴胺系統(tǒng)乙酰膽堿與去甲腎上腺素第16頁/共83頁雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌第二信使平衡失調(diào)第17頁/共83頁

CCMD-3和ICD-10雙相障礙的臨床分型臨床亞型

目前主要臨床相

雙相障礙

目前為輕躁狂

輕躁狂目前為無精神病性癥狀的躁狂

躁狂目前為有精神病性癥狀的躁狂

躁狂伴

目前為輕抑郁

輕抑郁

目前為無精神病性癥狀的抑郁

抑郁目前為有精神病性癥狀的抑郁

抑郁伴目前為混合性發(fā)作 躁狂抑郁混合/轉(zhuǎn)換目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂/抑郁環(huán)性心境障礙

輕度高漲/低落持續(xù)≥2年

輕度高漲/低落

第18頁/共83頁DSM-Ⅳ雙相障礙的亞型分類臨床亞型本次發(fā)作以往發(fā)作雙相I型障礙單次躁狂發(fā)作躁狂無最近為輕躁狂發(fā)作輕躁狂躁狂／混合最近為躁狂發(fā)作躁狂抑郁／躁狂／混合最近為混合發(fā)作混合抑郁／躁狂餛臺(tái)最近為抑郁發(fā)作抑郁躁狂／混合雙相Ⅱ型發(fā)作抑郁／輕躁狂抑郁／輕躁狂環(huán)性心境障礙未達(dá)癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂／抑郁癥狀交替無第19頁/共83頁快速循環(huán)快速循環(huán)：頻繁發(fā)作≧4次/年見于BPDⅠ和BPDⅡ，約占雙相的10－30％女性較多，約＞4％，因D而住院較多鋰鹽療效較差，預(yù)后差晚發(fā)者的快速與應(yīng)激、物質(zhì)依賴、甲低、藥物有關(guān)抗抑郁藥可誘發(fā)，約33－50％，稱為心境不穩(wěn)定型；停藥可能終止循環(huán)，但可能代之以嚴(yán)重抑郁發(fā)作，治療較棘手。超快速：每月發(fā)作，持續(xù)一周或不足一周。超超快速：一天之中M和D癥狀頻繁出現(xiàn)第20頁/共83頁混合狀態(tài)混合狀態(tài)（心境惡劣M，不亞于快M）混合性發(fā)作指發(fā)作時(shí)躁狂和抑郁癥狀混合或(在數(shù)小時(shí)內(nèi))迅速交替持續(xù)2周以上，患病率平均30％，鋰鹽發(fā)應(yīng)差，預(yù)后差。第21頁/共83頁雙相情感障礙特點(diǎn)高復(fù)發(fā)率、高致殘和死亡率，25－50％未遂自殺，11－19％自殺身亡;高同病率：40%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴。人格障礙、驚恐障礙、社交恐怖等。癥狀多而復(fù)雜（M.D癥狀及及精神病性癥狀）第22頁/共83頁雙相情感障礙特點(diǎn)自然病程躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至數(shù)月，平均約3個(gè)月抑郁發(fā)作約6－12個(gè)月，平均9個(gè)月20％～30％的雙相I型和15％的雙相Ⅱ型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)10%可轉(zhuǎn)為慢性病程.第23頁/共83頁雙相情感障礙特點(diǎn)發(fā)作方式的復(fù)雜性90%以上為反復(fù)發(fā)作，終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多間歇交替發(fā)作：快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)第24頁/共83頁近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%遠(yuǎn)期預(yù)后反復(fù)發(fā)作70-95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5-15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會(huì)功能損害第25頁/共83頁預(yù)后長期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格改變和社會(huì)功能受損。I型障礙：1／3有慢性癥狀和明顯的社會(huì)功能缺損。只有躁狂發(fā)作比有抑郁發(fā)作者預(yù)后好，混合發(fā)作或快速循環(huán)型的預(yù)后更差。預(yù)后不良：病前職業(yè)狀況不良、酒依賴、有精神病性特征、抑郁特征、發(fā)作間歇期的抑郁殘留和男性；預(yù)后較好：躁狂發(fā)作期短暫、晚年發(fā)病、無自殺觀念和共病情況者。第26頁/共83頁其他預(yù)后不良因素診斷錯(cuò)誤與延誤治療不當(dāng)：尤以使用抗抑郁劑不當(dāng)癥狀嚴(yán)重對(duì)心境穩(wěn)定劑反應(yīng)不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時(shí)間過長，間歇期太短第27頁/共83頁BPD的診斷和鑒別雙相情感障礙精神分裂癥分裂情感障礙偏執(zhí)性精神病單相抑郁第28頁/共83頁雙相障礙臨床診斷中存在的問題診斷率過低中國：20世紀(jì)80年代前：11-40%誤診為分裂癥。國外：確診平均經(jīng)過8年69%BPD患者曾被誤診為Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴40%雙相抑郁被誤為單相抑郁37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁第29頁/共83頁漏診、誤診的后果自殺：25－50％的患者有自殺企圖，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?；從而引起：誘發(fā)躁狂、快速循環(huán)、誘發(fā)抑郁、惡化病程；增加治療難度。較高的軀體患病率和死亡率；嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量；躁狂癥狀帶來經(jīng)濟(jì)和社會(huì)災(zāi)難性的后果；導(dǎo)致離婚率增加（比普通人群高3倍）；第30頁/共83頁治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化第31頁/共83頁綜合治療原則

應(yīng)采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用。其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和更好提高患者生活質(zhì)量。第32頁/共83頁長期治療原則

由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。

第33頁/共83頁長期治療原則－急性治療期

此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。第34頁/共83頁長期治療原則－鞏固治療期

目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。一般鞏固治療時(shí)間為：抑郁發(fā)作4～6個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2～3個(gè)月。第35頁/共83頁長期治療原則－維持治療期

目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。如過去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2～3個(gè)循環(huán)的間歇期或2～3年后。再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥。第36頁/共83頁患者和家屬共同參與治療原則由于雙相障礙呈慢性反復(fù)循環(huán)發(fā)作性病程，而又需要長期治療。為取得患者與家屬的認(rèn)同與合作，必須對(duì)他們雙方進(jìn)行相關(guān)的健康教育。第37頁/共83頁治療策略1、決定治療場所A、住院治療：急性期重癥患者，有拒食、自傷或自殺或有傷人傾向，依從性不良，不能控制自己的行為，騷擾社會(huì)和家庭，伴有明顯精神病癥狀，藥物治療效果不好而需進(jìn)行電抽搐治療，伴有重要器官疾病或有物質(zhì)依賴及酒依賴需同時(shí)治療者，老年人、孕婦及身體虛弱需密切監(jiān)護(hù)者。B、門診治療：病情許可、且能依從治療，或有可靠監(jiān)護(hù)人能保證治療順利實(shí)施者；經(jīng)住院治療已完全緩解1個(gè)月以上者；已處于維持治療階段者。第38頁/共83頁治療策略2、決定治療方案：不論其為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。3、調(diào)整治療方案療效評(píng)估調(diào)整治療如療效不滿意，需尋找原因。其一，治療方案以外的原因。其二，治療方案有關(guān)的因素。第39頁/共83頁藥物治療的原則1、首先使用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主。2、根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥：心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮革類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。第40頁/共83頁藥物相互作用碳酸鋰與氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用時(shí)，可使氯丙嗪的血藥濃度降低。丙戊酸與氟哌啶醇及噻噸類、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥可降低丙戊酸的效應(yīng)。卡馬西平與氟哌啶醇，降50%氯氮平利培酮，降50%阿利哌唑，降奧氮平，廓清率增加44%三環(huán)類抗抑郁藥：降42-50%喹硫平：增加卡馬西平毒性第41頁/共83頁藥物治療的原則3、定期監(jiān)測(cè)血藥物濃度，評(píng)估療效及不良反應(yīng)。4、一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物。要判斷一種心境穩(wěn)定劑無效，應(yīng)排除依從性差和血藥濃度過低等因素，且用藥時(shí)間應(yīng)大于3周。如排除以上因素仍無效，可換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑。第42頁/共83頁心境穩(wěn)定劑常用的心境穩(wěn)定劑1、鋰鹽2、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的心境穩(wěn)定劑3、拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁4、第二代抗精神病藥：氯氮平、奧氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、齊拉西酮。第43頁/共83頁鋰鹽－歷史回顧40年代：首先被研究于治療躁狂60年代－70年代：被廣泛使用90年代中期：在世界范圍內(nèi)廣泛使用于雙相情感障礙第44頁/共83頁鋰鹽（一）優(yōu)點(diǎn)：治療躁狂癥的第一個(gè)藥物雙相情感障礙治療的主要藥物一個(gè)有效的抗躁狂藥物和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物減少死亡率－特別是自殺率第45頁/共83頁鋰鹽（二）缺點(diǎn)：治療濃度與中毒濃度接近，需監(jiān)測(cè)血鋰濃度起效較慢，需要持續(xù)用藥2-3周的時(shí)間才能顯效常不能很好地控制興奮及嚴(yán)重行為障礙對(duì)孕婦和兒童的影響較大長期大量服用引起甲狀腺功能低下與酚噻嗪類合用增加后者的血藥濃度，與SSRIs合用增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險(xiǎn)第46頁/共83頁鋰鹽（三）缺點(diǎn)：對(duì)心境惡劣性躁狂，多次發(fā)作的快速循環(huán)型治療反應(yīng)不佳最初療效良好的患者，在長期治療過程中有些會(huì)出現(xiàn)反跳性發(fā)作；多年服用鋰鹽者具有較高的復(fù)發(fā)率口渴、多尿、記憶力減退，惡心，體重嚴(yán)重增加致肥胖等不良反應(yīng)造成依從性不佳；25－50％的病人需要減用或停用。一些停用鋰鹽者再次服用后療效不佳鋰鹽難于使用，稍微過量就引起嚴(yán)重不良反應(yīng)多數(shù)雙相情感障礙者單獨(dú)使用鋰鹽療效并不充分，25－30％失敗。第47頁/共83頁鋰鹽（四）使用：過去單用鋰鹽劑量較高，現(xiàn)在劑量要低

1500mg/日，血濃度1.2～1.4mEq/L；維持血濃度0.6～0.7mEq/L聯(lián)合用藥，劑量更??；鋰鹽最主要的問題不是療效的問題，而是副作用的問題。第48頁/共83頁鋰鹽：權(quán)衡利弊優(yōu)點(diǎn)：對(duì)50－70％的急性躁狂患者有效研究最透徹和使用最廣泛的治療雙相Ⅰ型的心境穩(wěn)定劑有效預(yù)防自殺缺點(diǎn):單一治療時(shí)有效率不到40％高復(fù)發(fā)率（直接與多種病因相關(guān)，快速循環(huán)型，混合相)安全性差短期和初期應(yīng)用副反應(yīng)明顯第49頁/共83頁鋰鹽（五）鋰鹽的抗躁狂作用機(jī)制：通過NMDA受體降低谷氨酸能的功能，這是通過刺激谷氨酸的快速釋放，從而慢性耗竭谷氨酸。第50頁/共83頁抗癲癇藥（AEDs）

有意義的替代物最初開發(fā)用于治療癲癇1983年首次被建議用于雙相情感障礙的治療現(xiàn)在成為廣泛使用的鋰鹽的替代物或輔助治療劑并非所有的抗癲癇藥物都可作為心境穩(wěn)定劑第51頁/共83頁抗癲癇藥物發(fā)展史1912苯巴比妥1938苯妥英鈉未用于治療M1963卡馬西平1964丙戊酸鈉第52頁/共83頁第二代抗驚厥藥物（AC）（一）卡馬西平：具有抗躁狂和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用長程的預(yù)防性治療中，似有防止抑郁的復(fù)發(fā)中斷治療有關(guān)的難治性抑郁的發(fā)生率低于鋰鹽最初反應(yīng)良好者，一些可能會(huì)耐受單獨(dú)使用療效不盡如人意，尤其快速循環(huán)患者有鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)，血液異常、胃腸道癥狀和紅斑狀皮疹（發(fā)生率15％）第53頁/共83頁卡馬西平優(yōu)點(diǎn)急性躁狂療效可預(yù)防反復(fù)的躁狂和維持階段的可能的抑郁狀態(tài)缺點(diǎn):耐受性？對(duì)快速循環(huán)型的療效不確切需要血像和肝功能監(jiān)測(cè)副反應(yīng)包括：皮疹（10－15％患者）共濟(jì)失調(diào)鎮(zhèn)靜血質(zhì)不調(diào)缺乏有力的數(shù)據(jù)支持對(duì)于干預(yù)的效果第54頁/共83頁第二代抗驚厥藥物（AC）(二)丙戊酸鈉：有效治療雙相情感障礙；似乎很少無效者；減少躁狂（包括心境惡劣躁狂和快速循環(huán)型）和急性抑郁的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；可用于對(duì)鋰鹽或卡馬西平療效不佳者；不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、頭痛、共濟(jì)失調(diào)和胃腸道紊亂，個(gè)別有脫發(fā)，體重增加；兩盒用藥好。第55頁/共83頁心境穩(wěn)定劑的選擇1、對(duì)雙相障礙I型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。2、如果既往對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。3、如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。第56頁/共83頁心境穩(wěn)定劑的選擇4、對(duì)快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，因其對(duì)鋰鹽缺乏理想的反應(yīng)，則應(yīng)首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。5、對(duì)雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時(shí)也可短期合用抗抑郁劑。6、對(duì)難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效劑。第57頁/共83頁苯二氮卓類藥物苯二氮革類藥中的氯羥西泮（羅拉)和氯硝西泮具有抗躁狂作用。這些藥物并不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。第58頁/共83頁第一代抗精神病藥物對(duì)于具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者，也可在治療早期階段短期聯(lián)用心境穩(wěn)定劑與第一代抗精神病藥。聯(lián)合第一代抗精神病藥可能影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁，因此不宜長期維持用藥。在雙相障礙治療中，若需要長期使用抗精神病藥，則以選用第二代抗精神病藥物為宜。第59頁/共83頁增效劑的應(yīng)用與藥物的聯(lián)合治療對(duì)于難治性雙相障礙患者，特別是難治性雙相快速循環(huán)發(fā)作患者，1、候選的心境穩(wěn)定劑、2、鈣通道拮抗劑、3、甲狀腺激素、4、5-HT1A受體拮抗劑(如丁螺環(huán)酮、心得靜)等，可考慮做為增效劑與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑聯(lián)合試用。第60頁/共83頁增效劑的應(yīng)用與藥物的聯(lián)合治療鈣通道拮抗劑：主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性雙相障礙甲狀腺激素：主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相Ⅱ型的難治性抑郁患者。心得靜：能增強(qiáng)5-羥色胺重?cái)z取抑制劑的抗抑郁作用。臨床上可以作為一種抗抑郁藥的增效劑用于雙相抑郁的治療。第61頁/共83頁抗抑郁劑在雙相障礙中的使用問題1、在雙相障礙治療中，應(yīng)用抗抑郁劑可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)應(yīng)慎用抗抑郁劑。2、如抑郁癥狀十分嚴(yán)重、且持續(xù)時(shí)間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。第62頁/共83頁抗抑郁劑在雙相障礙中的使用問題3、一般可首選幾無轉(zhuǎn)躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，4、其次選用5－羥色胺再攝取抑制劑，轉(zhuǎn)躁率(3.7%)和安慰劑(4.2%)相似5、而盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)的三環(huán)抗抑郁藥。轉(zhuǎn)躁率(11.2%)萬拉法新和米氮平等的轉(zhuǎn)躁狂作用尚欠清楚。第63頁/共83頁抗抑郁劑在雙相障礙中的使用問題6、對(duì)雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑。7、對(duì)雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作患者，心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑合用可取得較好效果。第64頁/共83頁電抽搐治療起效迅速、安全有效的最佳選擇之一雙相障礙的嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂，無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作，特別是對(duì)拒食、木僵、有嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn)的病人，更應(yīng)優(yōu)先采用。極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受的病人，軀體疾病不能接受藥物治療者治療前應(yīng)適當(dāng)減少藥物的劑量。第65頁/共83頁雙相障礙的心理治療許多雙相障礙病人即使在心境正常時(shí)也可能存在社交、婚姻、職業(yè)和認(rèn)知功能方面的障礙；另一方面，單純使用以藥物治療為主的生物學(xué)治療，即使治療方法正確，病人的依從性良好，也往往不足以控制癥狀，仍然有較高的復(fù)發(fā)率，并造成較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，雙相障礙的治療方法中有必要進(jìn)行心理治療。第66頁/共83頁特殊人群中雙相障礙的處理第67頁/共83頁精神藥物對(duì)胎兒及經(jīng)乳汁對(duì)嬰兒的影響目前尚缺乏關(guān)于精神藥物對(duì)胎兒或妊娠有何危害的全面而系統(tǒng)的研究。妊娠最初的3個(gè)月是胎兒組織器官形成的重要時(shí)期，接觸精神藥物導(dǎo)致器官畸形多發(fā)生在這個(gè)階段。確定治療方案之前取得他們的知情同意，以避免不必要的糾紛。第68頁/共83頁對(duì)雙相障礙女性處理婚姻、妊娠及分娩問題的建議妊娠期，尤其頭3個(gè)月服用鋰鹽的患者，其胎兒致畸率可高達(dá)4％～12％，其中尤以心血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)率高。妊娠頭3個(gè)月接觸卡馬西平或丙戊酸鈉可能增加胎兒神經(jīng)管發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。目前在服用抗抑郁藥的已孕或計(jì)劃懷孕者，應(yīng)試行減藥或停藥。第69頁/共83頁哺乳期患者的應(yīng)用1）哺乳期是情感疾病的易復(fù)發(fā)階段，必須維持治療

2）一般不宜服用鋰鹽

3）選擇藥物要考慮臨床情況、既往藥物療效、及不良反應(yīng)

4）對(duì)于嬰兒，加強(qiáng)觀察、檢測(cè)血藥濃度

第70頁/共83頁青少年患者的應(yīng)用

1）很少主動(dòng)敘述其情緒體驗(yàn)，精神癥狀更多地表現(xiàn)為行為障礙，如活動(dòng)過多、學(xué)校恐怖、破壞和攻擊行為、發(fā)脾氣、孤獨(dú)或離家出走、自傷、自殘甚至自殺。

2）通過特征性的遺傳標(biāo)志來早發(fā)現(xiàn)、早治療

3）區(qū)分各種心境穩(wěn)定劑的作用特點(diǎn)，并建立療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，以選擇用藥第71頁/共83頁老年患者的應(yīng)用1）老年人各個(gè)臟器功能衰退、代謝衰退

2）注意藥物的相互作用

3）劑量需相應(yīng)減低第72頁/共83頁其它治療指南第73頁/共83頁雙相情感障礙的治療指南APA指南1994修訂–2002美國共識(shí)指南1996修訂–2000和2004德克薩斯用藥原則2002修訂–2005CANMAT指南1997修訂–2005WFSBP專家組指南（WPA）2002至2003英國BAP指南2003第74頁/共83頁APA指南：躁狂的急性期治療AmJPsychiatry2002;159(Suppl):1-50躁狂或混合性發(fā)作–病情不太重一線治療鋰鹽(Ⅰ)

丙戊酸鈉(Ⅰ)

奧氮平(Ⅰ)±苯二氮卓類(短期)(Ⅱ)備選用藥卡馬西平或奧卡西平代替鋰鹽或丙戊酸鈉(Ⅱ)齊拉西酮或喹硫平代替另一種抗精神病藥物(Ⅱ)Ⅰ–臨床可信性高，Ⅱ–臨床可信性中等，Ⅲ–個(gè)案推薦第75頁/共83頁APA指南：躁狂的急性期治療躁狂或混合性發(fā)作–重癥一線治療

鋰鹽+非典型抗精神病藥物(Ⅰ)

丙戊酸鈉

+非典型抗精神病藥物(Ⅰ)±苯二氮卓類(短期)(Ⅱ)備選用藥卡馬西平或奧卡西平代替鋰鹽或丙戊酸鈉(Ⅱ)齊拉西酮或喹硫平代替另一種抗精神病藥物(Ⅱ)難治性的治療優(yōu)化一線藥物劑量(Ⅰ)添加另外一種一線藥物(Ⅰ)

加用卡馬西平或奧卡西平(Ⅱ)

加用非典型抗精神病藥物(Ⅰ)

換用另一種非典型抗精神病藥物(Ⅲ)電抽搐治療(Ⅰ)AmJ