CRRT原理與技術(shù)-課件

CRRT

ContinuousRenalReplacementTherapiesTechnicalandPracticalAspects原理與技術(shù)1PPT課件普通血液凈化治療2PPT課件ICU的治療環(huán)境3PPT課件內(nèi)容1基礎(chǔ)理論2開始治療3應(yīng)用4管理4PPT課件基礎(chǔ)理論5PPT課件ICU中的CRRT指征急性腎衰，尤其是伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的液體滁留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)(endotoxin,pg,leukotrinsetc.)6PPT課件1977 Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981 Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985 Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987 Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)歷史回顧7PPT課件CRRT持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)持續(xù)緩慢超濾(SCUF)持續(xù)動靜脈血濾(CAVH)持續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)連續(xù)治療間歇治療ICU中的血液凈化技術(shù)8PPT課件H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux彌散彌散/對流吸附HDHFHDF對流吸附不同治療模式的物質(zhì)清除(1)9PPT課件0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治療模式的物質(zhì)清除(2)IL-6IL-810PPT課件2023/7/2911AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration11PPT課件2023/7/2912heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration12PPT課件2023/7/2913PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration13PPT課件2023/7/2914heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis14PPT課件2023/7/2915heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHDFContinuousveno-venoushemodiafiltration15PPT課件2023/7/2916heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis16PPT課件2023/7/2917CVVHFD的治療機(jī)制17PPT課件2023/7/2918再循環(huán)模式的理論基礎(chǔ)1高清除能力

2簡化的系統(tǒng)，減少差錯(cuò)的發(fā)生，提高安全性

3相對CVVHDF,在不損失效率的前提下，減少用液量，降

低治療成本18PPT課件2023/7/2919治療的細(xì)節(jié)：濾器?置換液?流量？19PPT課件2023/7/2920常規(guī)HD的低血壓發(fā)生率20PPT課件2023/7/2921在已發(fā)生腎衰的病例，HD可能造成進(jìn)一步的腎損害，形成惡性循環(huán)血管收縮血供腎損害腎功能恢復(fù)延遲結(jié)論ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):從血流動力學(xué)角度，對于連續(xù)性治療，相對常規(guī)透析，心臟術(shù)后及多發(fā)傷合并腎衰的病人耐受更好。低血壓21PPT課件2023/7/2922治療能力的對比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/<3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis22PPT課件2023/7/2923EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保護(hù)殘腎功能CVVH也有類似發(fā)現(xiàn)!(Davenport,Bellomo)23PPT課件2023/7/2924CRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢優(yōu)良的血流動力學(xué)耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強(qiáng)大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)動性及清潔度保護(hù)殘腎功能牢記：這僅僅是一項(xiàng)支持性治療，應(yīng)有其它的對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機(jī)治療，營養(yǎng)等等24PPT課件適應(yīng)癥的選擇模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD持續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD持續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動力學(xué)顧慮病人的小分子對象清除HF血液濾過用于沒有血流動力學(xué)顧慮病人的中，大分子對象清除2023/7/292525PPT課件2023/7/2926開始治療26PPT課件2023/7/2927Dr.Bellomo&Dr.Ronco建議的CRRT治療指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重癥代謝性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血癥(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)or鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病/心包炎/神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無反應(yīng)的肺水腫[mod.fromCritCare2000;4:339-345]27PPT課件2023/7/2928Kleinknecht(1972):earlybeginofHD29%,latebeginofHD42%Bellomo&Ronco(1996):earlycorrectionofelectrolytes,acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis越早越好??！治療開始時(shí)間Beginoftreatment28PPT課件2023/7/2929ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

ADQIgroup200429PPT課件2023/7/2930克里夫蘭評分30PPT課件2023/7/2931克里夫蘭評分水平與結(jié)果的相關(guān)性31PPT課件2023/7/2932選擇治療模式32PPT課件2023/7/2933V.jugularisinternalV.subclaviaV.cubitalisV.femoralisCiminoFistula血管通路：首選中心靜脈33PPT課件2023/7/2934肝素抗凝HeparinisationinCRRT34PPT課件2023/7/2935低分子肝素首劑：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr35PPT課件2023/7/2936其它抗凝劑使用AnticoagulationinCRRT36PPT課件2023/7/2937導(dǎo)管/血管通路/治療模式對抗凝的影響37PPT課件2023/7/2938CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,200038PPT課件2023/7/2939生存率對比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000實(shí)驗(yàn)提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.h39PPT課件2023/7/2940高流量治療對病人的良性效果

對比升壓藥的需求量

HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)

Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder.Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics40PPT課件2023/7/2941置換液的成份ReplacementSolution提倡個(gè)性化配方！41PPT課件2023/7/2942RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution前/后置換？Predilution?Postdilution?42PPT課件2023/7/2943Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid后置換的效應(yīng)43PPT課件2023/7/2944Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid前置換的效應(yīng)避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低44PPT課件2023/7/2945應(yīng)用45PPT課件2023/7/2946InflammatoryfactorsAntiinflammatoryfactorTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治療敗血癥的可能機(jī)理------清除炎癥介質(zhì)，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)46PPT課件2023/7/2947熱能LossofWarmthupto750kcal/ddependingonkindofextracorporalprocedure,bloodandfluidflowsandfiltratevolumeHypothermia低溫葡萄糖LossofGlucoseupto40-80g/dinsub.Solution100-180mg/dlFrenkenfieldDCetal,IntensiveCareMedicine,1995

氨基酸AminoAcids(MW145D,SC1.0)areremovedbydiffusiveandconvectiveclearance.Lossof6-15g/dLossofAminoAcidsinCVVH=filtratevol.x0.25g+0.2g/kgBW/dinparen.NutritionduetoCRRT所以，營養(yǎng)的支持是重要的其它問題1）：能量損失47PPT課件2023/7/2948CRRT使得給予能量更方便

BetterNutrition:CVVHDvs.IHD

Bellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的濾出能力，在CRRT組更多病人獲得營養(yǎng)支持48PPT課件2023/7/2949分子量蛋白結(jié)合分布容積內(nèi)源性清除WhichSystem?Filtrability?Controlperiodicallybloodlevels!!最好有血藥濃度監(jiān)測??！2）藥物劑量的調(diào)整DrugMonitoring49PPT課件2023/7/2950首4小時(shí)跟蹤PTT/ACT直至穩(wěn)定!!Monitoring監(jiān)測50PPT課件2023/7/2951系統(tǒng)壓力的監(jiān)測51PPT課件2023/7/2952B.BraunDiapactFeatures

全功能機(jī)型SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFDPEXandPAP

間歇模式

流量:

血流:10~500ml/min

透析/置換液:0~250ml/min

大功率加熱器

中途更換模式

大容量精確秤重裝置

穩(wěn)定的表現(xiàn)52PPT課件2023/7/2953血漿分離治療53PPT課件2023/7/2954來自希臘文?Apheresis“,意為?分離“Plasmapheresis血漿分離的定義54PPT課件2023/7/2955血小板2-3.5μm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纖維蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02μm分離器膜孔0.2-0.6μm膜式血漿分離55PPT課件2023/7/2956HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHe