冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈性心臟病1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease),系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease),簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease).本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者多。2【病因】

冠心病是多因素導(dǎo)致的疾病，這些因素稱為危險因素或易患因素。主要危險因素：1、年齡性別

年齡:40歲以上，性別:男性或女性絕經(jīng)期后。2、血脂異常與動脈粥樣硬化有關(guān)的是TC、TG、LDL和VLDL增高；HDL減低，ApoA降低和ApoB增高，脂蛋白（α）增高等。3、高血壓高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍。4、吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進(jìn)動脈粥樣硬化形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。吸煙者戒煙后發(fā)病危險可減少。5、糖尿病和糖耐量異常糖尿病病人心肌梗死率比正常人高2倍。3次要危險因素：1、肥胖肥胖者易患本病，體重迅速增加者更明顯。2、缺少活動

3、飲食進(jìn)食過多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽。4、遺傳因素有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動脈粥樣硬化的發(fā)病率比無此類家族史者明顯增高。5、其他性格:性情急躁、競爭性過強、工作專心而不注意休息、A型性格者易患冠心病。其它危險因素：1、同型半胱氨酸增高2、胰島素抵抗增強3、纖維蛋白原及凝血因子增高4、感染4【臨床分型】根據(jù)冠脈病變部位、范圍及病變嚴(yán)重程度，1979年WHO將冠心病分為以下幾型：1、無癥狀性心肌缺血也稱隱匿型冠心病

。病人無自覺癥狀，而靜息時或負(fù)荷試驗后心電圖有心肌缺血性改變（ST段壓低、T波低平或倒置），心肌無明顯組織形態(tài)改變。2、心絞痛型冠心病

有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起，心肌可無組織形態(tài)改變或有纖維化改變。3、心肌梗死型冠心病

由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴(yán)重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。4、缺血性心肌病型冠心病

臨表與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常。為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。

5、猝死型冠心病

因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重室性心律失常所致。5急性冠狀動脈綜合征（ACS):有共同的病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定粥樣斑塊是冠狀動脈粥樣斑塊纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血，血小板激活聚集血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30%。

UA、NSTEMI、STEMI6一、心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

7定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。（一）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）8【病因與發(fā)病機制】最基本的病因：冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。發(fā)病機制：冠脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾

平時心肌細(xì)胞攝取血液氧分已接近于最大，只能靠冠狀動脈擴(kuò)張增加血供來滿足心肌氧耗的增加；在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進(jìn)行代償，故正常人不出現(xiàn)心絞痛。動脈粥樣硬化致冠脈狹窄或分支閉塞使這種擴(kuò)張能力大大減弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。

9STABLEATHEROSCLEROTICPLAQUEThicksmoothmusclecell-richfibrouscap10【臨床表現(xiàn)】1、癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點為：（1）部位（2）性質(zhì)：

鈍痛（3）誘因

（4）持續(xù)時間（5）緩解方式112、體征一般無異常體征。發(fā)作時：面色蒼白，焦慮、出冷汗、血壓升高、心率增快。有時心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過性收縮期雜音。12【實驗室及其他檢查】1、心電圖檢查

靜息心電圖：約半數(shù)病人為正常，也可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心梗的改變。心絞痛發(fā)作：暫時性心肌缺血性ST段壓低(≥0.1mv)，有時出現(xiàn)T波倒置。運動負(fù)荷試驗及24h動態(tài)心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率。132、多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像

3、放射性核素檢查

用放射性鉈心肌顯像所示心肌灌注稀疏或缺損對心肌缺血診斷極有價值。如同時作運動負(fù)荷試驗，則能提高診斷的陽性率。144、冠脈造影選擇性冠脈造影可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影。管腔面積縮小70%-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%-70%也有意義，本檢查有確診價值，并對選擇治療方案及判斷預(yù)后極為重要。15165、其他檢查超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常，冠狀動脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變?！驹\斷要點】有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷不難，癥狀不典型者，結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗等檢查也可建立診斷。診斷有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠脈造影。17【治療要點】心絞痛的治療應(yīng)達(dá)到兩個目標(biāo)，即緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。1、發(fā)作時的治療（1）休息發(fā)作時應(yīng)立即休息。（2）藥物治療宜選用硝酸酯制劑。這類藥物可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈循環(huán)的血流量；還可擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，從而緩解心絞痛。1）硝酸甘油片2）硝酸異山梨酯在應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜劑。182、緩解期的治療（1）一般治療避免各種誘發(fā)因素如過度勞累、情緒激動等，積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。（2）藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。1）硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服2）β受體阻滯劑抗心絞痛的作用主要是通過降低血壓、減慢心率及減弱心肌收縮力，減少心肌氧耗量。常用藥物有：普萘洛爾（心得安）；阿替洛爾（氨酰心安）；美托洛爾（美多心安）比索洛爾（康可）等。對有低血壓、支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩、Ⅱ度以上AVB的病人禁用。

193）鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗;擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷;降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。如維拉帕米、地爾硫卓。停用本藥時要逐漸減量到停服，以免發(fā)生冠脈痙攣。4）抗血小板藥物防止血栓形成，如阿司匹林。5）調(diào)整血脂藥物他汀類藥物（TC＜4.68mmol/LTG＜1.69mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L)

（3）冠狀動脈介入治療（4）外科治療對病情嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，經(jīng)冠脈造影后顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時作冠脈搭橋術(shù)。（5）運動鍛煉2021（二）不穩(wěn)定型心絞痛目前趨向?qū)⒎€(wěn)定勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛斑塊不穩(wěn)定易出血破裂血栓形成臨床的不穩(wěn)定性易進(jìn)展至心肌梗死22【發(fā)病機制】發(fā)病機制lipidcorelipidcore與穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別在于冠脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊

23【臨床表現(xiàn)】原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作頻率、程度、時限、誘因均變化1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛休息時發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛：由貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發(fā)24危險分層：

依據(jù)：心絞痛的發(fā)作情況、發(fā)作時ST段下移程度、時間分為低、中、高危組低危組：新發(fā)或原有勞力心絞痛加重發(fā)作時ST段下移≤1mm,持續(xù)時間＜20min中危組：1月內(nèi)（48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次、

靜息或梗死后心絞痛發(fā)作時ST段下移＞1mm,持續(xù)時間＜20min高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息時ST段下移＞1mm,持續(xù)時間＞20min25【治療要點】病情發(fā)展難預(yù)料，高危者立即住院1.一般處理：休息、心電監(jiān)測、吸氧、心肌損傷標(biāo)記物檢測。2.止痛：嚴(yán)重者嗎啡；硝酸鹽含化、吸入、靜滴。變異型心絞痛用鈣拮抗劑效好。聯(lián)合用藥、盡早用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝：阿司匹林、肝素或低分子量肝素。4.調(diào)脂藥物：他汀類5.介入或手術(shù)：適于病情重，保守治療效差。26二、心肌梗死心肌梗死（myocardialinfarction)是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。

臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。本病男性多于女性，男：女之比約為2-5：1。40歲以上占絕大多數(shù)。冬春好發(fā)，北方較南方多。其危險因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等。27【病因與發(fā)病機制】基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠脈炎癥、畸形、痙攣等）致管腔狹窄、心肌血供不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。28病因和發(fā)病機制絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成，使管腔閉塞所致少數(shù)情況為冠脈痙攣致管腔閉塞29adventitialipidcorelipidcorethrombusUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEThrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque

3031斑塊破裂出血、血栓形成的誘因：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常使心排量驟減冠脈灌注不足晨起6-12時交感活性增加，冠脈張力高重體力活動、情緒激動、飽餐后等致左室負(fù)荷增加32【臨床表現(xiàn)】與心肌梗死面積的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。1、先兆大部分病人在起病前有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。及時處理先兆癥狀，可避免心梗。2、癥狀

（1）疼痛為最早出現(xiàn)的最突出癥狀。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)急性心梗病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心衰。33（2）全身癥狀有發(fā)熱、體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約一周。伴心動過速、WBC↑ESR↑。（3）胃腸道癥狀惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見。（4）心律失常見于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2天內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，尤其是室早。頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速為室顫的先兆。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。（5）低血壓和休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，發(fā)生率約為20%左右。病人表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重時可出現(xiàn)昏迷。34（6）心力衰竭主要為急性左心衰，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率約為32%-48%。病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、煩躁、發(fā)紺等，重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰體征。右心室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3、體征（1）心臟體征心界可正?；蜉p至中度增大。心率多增快，也可減慢；心律不齊；心音第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律；雜音部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；也有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維心包炎所致。（2）血壓早期血壓可短暫增高，幾乎所有病人都有血壓降低。（3）其他當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。354、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。輕者可以恢復(fù)，重者可嚴(yán)重?fù)p害左心功能致使發(fā)生急性左心衰竭，最終導(dǎo)致死亡。（2）心臟破裂少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。（3）栓塞發(fā)生率1%-6%，見于起病后1-2周，如為左心室附壁血栓脫落引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。如下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。（4）心室壁瘤主要見于左室，發(fā)生率5%-20%。體檢時可有心界擴(kuò)大，心搏廣泛。UCG可見心室局部有反常運動，心電圖示ST段持續(xù)抬高。室壁瘤可導(dǎo)致左心衰竭、心律失常、栓塞等。（5）心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%。于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。36【實驗室及其他檢查】1、心電圖常有特征性改變及動態(tài)演變過程。STEMI：（1）.特征性改變:損傷性改變ST段弓背上抬壞死性改變深而寬Q波形成缺血性改變T波倒置37（２）動態(tài)性演變①早期，無異常或出現(xiàn)異常高大T波②數(shù)小時后，形成單相曲線。數(shù)小時—2天內(nèi)病理性Q波形成R波減低-------急性期改變。③抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波平坦或倒置------亞急性期改變。④數(shù)周至數(shù)月，T波呈V形倒置，兩支對稱-----慢性期改變。38NSTEMI：無病理性Q波（1）.特征性改變：2種類型①有普遍性ST段壓低≥0.1mV或有對稱性T波倒置。②無ST段變化，僅有T波倒置。（2）.動態(tài)演變：39（3）定位診斷：STEMI可根據(jù)特征性心電圖發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來進(jìn)行定位診斷。如：V1-V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗；V1-V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗。V7-V9導(dǎo)聯(lián)示后壁心梗；40414243【實驗室及其他檢查】2、超聲心動圖可了解心室各壁的運動情況，評估左心室梗死面積，測量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全，為臨床治療和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。3、放射性核素檢查可顯示心梗的部位與范圍，觀察左心室壁的運動和左心室的射血分?jǐn)?shù)。4445升高時間高峰時間消失時間肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)cTnIcTnT3-4h后3-4h后11-24h24-48h7-10天10-14天CKCK-MB6h內(nèi)4h內(nèi)12h16-24h3-4天3-4天4、實驗室檢查（1）血液檢查常見白細(xì)胞總數(shù)增高，紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1-3周。（2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高46其中CK的同工酶CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確地反映心梗的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。肌紅蛋白在急性心梗后出現(xiàn)最早，肌鈣蛋白I或T的出現(xiàn)和增高被認(rèn)為是反映急性心梗更具敏感性的特異性的生化指標(biāo)。47【診斷要點】1.缺血性胸痛的臨床病史2.心電圖的動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變上述三項中具備二項即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型，故凡年齡在40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心力衰竭、心律失常、休克等，或原有高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮有急性心梗的可能。48【治療要點】治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分內(nèi)溶栓，90分內(nèi)介入）以挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)心臟功能及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死491、一般治療（1）休息：急性期需要臥床3-7天，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2-3天，重者可以面罩給氧。（3）監(jiān)測：在CCU行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測3-5天，有血流動力學(xué)改變者可行漂浮導(dǎo)管作肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈壓監(jiān)測。（4）阿斯匹林：首劑150-300mg,以后75-150mg2、解除疼痛盡快解除病人疼痛，常用藥物有：哌替啶、嗎啡,硝甘或硝酸異山梨酯。3、再灌注心肌為防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，應(yīng)盡早使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌注。

50（1）溶栓療法在起病12h內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，從而改善預(yù)后。

1).溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病12h內(nèi)；胸痛30min以上；相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)≥0.2mv,肢導(dǎo)≥0.1mv),或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯；年齡小于75歲。512）溶栓的禁忌癥

1）既往有出血性腦卒中，1年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管意外。2）近期（2～4周）內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外），外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史（包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或長時間＞10min的心肺復(fù)蘇、不能壓迫的大血管穿刺）。

3）難以控制的高血壓，BP≥1８0/110mmHg。或慢性嚴(yán)重高血壓病史。

4）在主動脈夾層。5）出血疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎損害，惡性腫瘤等。523）溶栓藥物的應(yīng)用

溶栓劑可激活纖溶系統(tǒng)，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，這

些藥物被稱纖溶酶原激活劑。

溶栓劑纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶（血栓中）

纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物

53

常用的溶栓藥物

①非選擇性纖溶劑如鏈激酶(StreptokinaseSK)、尿激酶(Urokinase，UK)能激活血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)。

尿激酶（UK）：30分鐘內(nèi)靜滴150萬U鏈激酶（SK）：60分鐘內(nèi)靜滴150萬U②選擇性纖溶劑，如重組織型纖溶酶原激活劑rt-PA，單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑SCU-PA，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，對血漿中纖維蛋白原降解作用弱。rt-PA國內(nèi)50mg方案54溶栓治療判斷血管再通的臨床指標(biāo)

①.胸痛在溶栓后2小時內(nèi)完全緩解或減輕70%以上。②.ECG:ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)在溶栓開始后2小時內(nèi)或其間每半小時間期回降50%；③.再灌注心律失常在溶栓開始后2小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律，VT、Vf,房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失；或下、后壁梗死出現(xiàn)一過性竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴低血壓狀態(tài)。④.酶峰提前CK-MB提前到發(fā)病后14小時內(nèi)，而CK提前至發(fā)病后16小時內(nèi)。

若第1，第2，第4指標(biāo)均具備時，預(yù)測再灌注的特異性及預(yù)測值均可達(dá)100%，敏感性70.6%。55溶栓前56溶栓后30分57溶栓后60分58溶栓后90分59溶栓后120分60發(fā)作后20小時61（2）經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)

直接PCI：補救性PCI：經(jīng)溶栓治療，冠脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，如無出血禁忌可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，爭取6-8小時內(nèi)行手術(shù)。624、消除心律失常

心梗后的室性心律失常常可引起猝死，必須及時消除。（1）室早、室速（2）室顫（3）緩慢心律失常（4）二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（5)室上性快速心律失常藥物不能控制時，可考慮同步直流電復(fù)律。室顫635、控制休克應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補充血容量，糾正酸中毒。上述處理無效時，應(yīng)選用在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入，使冠脈及時再通。也可作急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。6、治療心力衰竭主要是治療急性左心衰。心梗后24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右室梗死慎用利尿劑。647、其他治療（1）抗凝療法對防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極的療效。常用藥物有肝素、低分子量肝素。抗血小板聚集藥物：常用的有阿司匹林、氯吡格雷。對有出血傾向者、活動性潰瘍病、新近手術(shù)而創(chuàng)面未愈合者、血壓過高及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用抗凝治療。（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI急性心梗早期應(yīng)用β受體阻滯劑，可防止梗死范圍擴(kuò)大、改善預(yù)后。常用藥物阿替洛爾、美托洛爾。鈣通道阻滯劑也有類似效果，常用藥物有地爾硫卓。ACEI對抑制心室重構(gòu)、改善心功能、降低心衰的發(fā)生率及死亡率有很好的作用，如卡托普利、依那普利、西拉普利等。（3）極化液療法KCl1.5g+RI10U+10%GS500ml內(nèi)靜滴。對恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。65非ST段抬高心肌梗死的治療不宜溶栓根據(jù)危險分層決定治療低危者以阿司匹林、低分子肝素應(yīng)用為主高危者以介入治療為首選其余原則同前66【心肌梗死的預(yù)后】與以下因素有關(guān)：梗死范圍大小側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生情況治療是否及時67謝謝！68MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用138預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用139需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好149六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面