產(chǎn)科出血、失血性休克的診治(-45)課件

湖南省婦幼保健院

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師

產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英1定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml。

定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500m2產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—1984年 ①24省市26所醫(yī)院6241例陰道分娩：失血估計(jì)方法：容積法+稱重法+面積法2小時(shí)內(nèi)總出血量平均：297.6±212.9ml24小時(shí)內(nèi)總出血量平均：398.6±238ml2小時(shí)內(nèi)出血量占24小時(shí)總出血量的74.7%產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—13產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：術(shù)中出血475.32±265.2ml24小時(shí)總出血量598.75±280.46ml研究結(jié)果表明：36%陰道分娩產(chǎn)后24小時(shí)失血≥400ml，剖宮產(chǎn)要達(dá)600ml。結(jié)論：傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義使臨床上低估了失血量。產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：4產(chǎn)后出血來(lái)源

1．胎盤剝離面2．產(chǎn)道破損開放的血管產(chǎn)后出血來(lái)源5正常產(chǎn)后止血機(jī)制

2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子宮血管，同時(shí)使子宮胎盤剝離面縮小到7-8cm。2．凝血物質(zhì)的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)3、分娩后子宮胎盤的血流中止正常產(chǎn)后止血機(jī)制2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子6產(chǎn)后出血的原因

1．子宮收縮乏力：出血特點(diǎn)：子宮松軟，體積大，宮縮時(shí)陰道暗紅血液和血凝塊排出。2．胎盤因素：胎盤排出異常（滯留、粘連、植入，殘留、胎盤附著異常）。3．產(chǎn)道裂傷：出血呈鮮紅色，持續(xù)性，與宮縮無(wú)關(guān)。4．凝血功能障礙：血小板異常、凝血因子缺乏、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。流血特點(diǎn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，伴皮膚粘膜出血，不同程度休克

產(chǎn)后出血的原因1．子宮收縮乏力：7產(chǎn)后出血的處理原則

1．邊處理邊查原因：①首先求助、呼吸管理②開放二根靜脈通道：補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容血容量③給予宮縮劑：2．出血原因分析：四查查胎盤、查宮縮、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制3．生命體征監(jiān)測(cè)：BP、P、HR、中心靜脈壓休克指數(shù)、尿量、面色、神志等4．針對(duì)出血原因處理：止血是關(guān)鍵5．產(chǎn)后預(yù)防感染、治療貧血

產(chǎn)后出血的處理原則1．邊處理邊查原因：8宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：①催產(chǎn)素：是重體后葉激素的主要成份。使用后30秒內(nèi)起作用，持續(xù)30分鐘，半衰期2—3分鐘，大劑量可使冠脈收縮，抗利尿作用，快速靜推可使BP下降、心率增快。使用方法：肌注、靜注、靜滴、子宮肌注、臍靜脈注射。使用劑量：一般不超過40u。最多不超過60u。宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：9宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注30秒鐘起作用，持續(xù)1—2小時(shí)30-35%產(chǎn)婦可使BP升高15/10mmHg,使冠狀動(dòng)脈收縮.禁忌證：慢高、妊高征、心臟病，對(duì)此藥過敏者

宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注3010宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時(shí)④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直腸給藥高血壓、心、肝、腎疾患及過敏者慎用副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、面色潮紅。宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘112.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈2.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈12宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：4．介入治療：血管栓塞5．開腹止血：血管結(jié)扎、子宮切除宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：13胎盤因素所致出血處理1．胎盤滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：人工剝離胎盤2．前置胎盤剝離面出血：縫合、宮腔填紗、子宮全切3．植入性胎盤：①保守治療：a.小部分植入、無(wú)活動(dòng)性大流血MT×20mg局部或?qū)m頸注射b.大部分植入MT×50mg稀釋后靜滴qod×3四氫葉酸6mgimqod×3（與MT×交替用）②手術(shù)：全部或大部分植入——子宮切除 小部分植入——子宮局部楔形切除4．胎盤殘留：清宮術(shù)

胎盤因素所致出血處理1．胎盤滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：14[軟產(chǎn)道損傷處理]： 及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道的裂傷[凝血機(jī)制異常處理]： 根據(jù)不同病因處理（補(bǔ)充血小板、凝血因子、止血藥物等） DIC：按DIC處理[軟產(chǎn)道損傷處理]：15產(chǎn)后出血的預(yù)防

1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：①子宮因素：雙胎、產(chǎn)程中宮縮乏力、合并子宮肌瘤、子宮畸形②胎盤因素：前置胎盤、胎盤面積過大、多次人流史有胎盤、粘連可能③產(chǎn)道損傷：產(chǎn)程過快、胎兒巨大、生殖道炎癥、陰道助產(chǎn)術(shù)④凝血功能異常：血小板減少、凝血因子缺乏⑤全身性疾?。焊尾?、血液病、妊高征、嚴(yán)重貧血等⑥產(chǎn)程過長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲乏、使用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥物等

產(chǎn)后出血的預(yù)防1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：162．正確處理產(chǎn)程：切勿過度干預(yù)第一產(chǎn)程：①全面支持，保持良好宮縮 ②有產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向時(shí)及時(shí)查清原因③排除頭盆不稱后加強(qiáng)宮縮第二產(chǎn)程：①有產(chǎn)后出血高危因素者——開放靜脈②胎兒娩出后：肌注或靜滴催產(chǎn)素10-20u③適宜助產(chǎn)技術(shù)：嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)2．正確處理產(chǎn)程：切勿過度干預(yù)17第三產(chǎn)程：①胎兒娩出后20-30分鐘胎盤未娩或出血量≥100ml可行人工剝離胎盤，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整②及時(shí)縫合軟產(chǎn)道③準(zhǔn)確估計(jì)失血量第四產(chǎn)程：①觀察子宮收縮情況及出血量②及時(shí)排空膀胱第三產(chǎn)程：184．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。贺氀募m正前置胎盤支持療法妊高征治療感染的預(yù)防和治療凝血因子缺乏時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)4．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。?9失血性休克的搶救

一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損的綜合征。失血性休克的搶救一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如20二、休克病理生理：

基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧損害。休克早期：機(jī)體動(dòng)員防御系統(tǒng)。通過神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷的組織。休克晚期：機(jī)體失去代謝能力，使原本具有調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素發(fā)揮相反作用，使組織缺血缺氧、細(xì)胞死亡。二、休克病理生理：基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減21三、休克代償機(jī)制

休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代償30分鐘，休克2小時(shí)內(nèi)未糾正易并發(fā)DIC。1．交感神經(jīng)作用：交感神經(jīng)興奮為始動(dòng)環(huán)節(jié)，其神經(jīng)遞質(zhì)：兒茶酚胺。其作用：①收縮微靜脈和小靜脈，心肌收縮力↑、心率↑→右心血量↑→右心搏量↑→肺血管充盈↑→左心血量及搏出量↑→BP↑②血液重新分配：選擇性收縮血管

保證心、腦、腎上腺血流量不減。

三、休克代償機(jī)制休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代222．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼 其作用：①抑制心血管系統(tǒng)及心肌細(xì)胞→大量血液滯留于微循環(huán)中→心輸血量↓→促進(jìn)休克失代償。3．微循環(huán)：①結(jié)構(gòu)：由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈吻合、微靜脈七個(gè)部分組成。②微循環(huán)調(diào)節(jié)：主要是體液因素調(diào)節(jié)收縮物質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、5羥色胺、乙酰膽鹼等擴(kuò)張物質(zhì)：緩激肽、乳酸、腺苷化合物等2．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼234．休克時(shí)微循環(huán)變化：早期：不灌只流→體循環(huán)血量↑（代償）兒茶酚胺↑→微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮乙酰膽鹼→微靜脈收縮隨之：只灌不流→淤血微血管持續(xù)痙攣→組織缺血缺氧→代謝產(chǎn)物不能排出→PH值↓→毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺失去敏感而擴(kuò)張→大量血液滯留于微循環(huán)晚期：不灌不流→DIC（凝血）微循環(huán)內(nèi)靜脈壓↑→體液滲入間質(zhì)→毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度↑→血流減慢+局部酸中毒→血液高凝，血小板被激活，內(nèi)皮細(xì)胞受損→微血栓→DIC4．休克時(shí)微循環(huán)變化：245．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可達(dá)2000ml機(jī)制：①腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素釋放→使細(xì)胞外液糖濃度↑→細(xì)胞外滲透壓↑②無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積在細(xì)胞外→細(xì)胞外滲透壓↑→細(xì)胞內(nèi)水份外移→組織間質(zhì)靜水壓↑→水、電解質(zhì)進(jìn)入血管間質(zhì)蛋白經(jīng)淋巴進(jìn)入血管→血管內(nèi)膠體滲透壓↑→血容量↑、血液稀釋5．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可256．其它機(jī)制：醛固酮分泌↑→保鈉、排K+、升壓抗利尿激素↑→保水血管緊張素Ⅱ↑→血管收縮、增高血壓6．其它機(jī)制：26四、休克時(shí)重要器官的功能損害

1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，可形成永久性腦損害2．心：代償機(jī)制的保護(hù)量短暫、有限的冠脈及心肌強(qiáng)直收縮→心肌供血減少、心肌耗氧↑心肌抑制因子釋放、心肌局部無(wú)氧酵解↑→PH值↓→心功能衰竭→心跳驟停3．肺：肺血管持續(xù)痙攣→通氣血流比異?！微蛐图?xì)胞損傷→表面活性物質(zhì)↓→ARDS→呼衰4．腎：休克時(shí)90%血液從皮質(zhì)到髓質(zhì)→腎皮質(zhì)壞死腎衰四、休克時(shí)重要器官的功能損害1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，275．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透性↑、 肺損傷。休克早期出現(xiàn)高血糖。6．腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)→腎上腺壞死→大量鈉丟失。7．胃腸道：粘膜缺血→應(yīng)激性潰瘍8．肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天→肝功能異常（但很少導(dǎo)致死亡）。5．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透28五、再灌流損傷：

缺血、缺氧組織再獲有氧灌注，可使缺血組織恢復(fù)正常，但也可使缺血損害加重。尤其見于長(zhǎng)時(shí)間缺血后。其再灌注損傷與缺血時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度有關(guān)，是因缺血所致的細(xì)胞環(huán)境變化（能量?jī)?chǔ)備降低、細(xì)胞膜通透性↑，酶功能紊亂，細(xì)胞器損傷、滲透壓及PH改變等）使細(xì)胞不能耐受“正?！痹俟嘧?。再灌注引起的損害在細(xì)胞及亞細(xì)胞和分子水平。五、再灌流損傷：缺血、缺氧組織再獲29六、休克程度判斷：

體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正常正常尚好不能意識(shí)瞳孔大小兩側(cè)等大正常正常正?；驍U(kuò)大2-4mm對(duì)光反射好、迅速迅速迅速遲鈍或消失脈搏60-100正常110-120稍弱120-150細(xì)弱>150弱或不清血壓mmgh>90/60<90/6080/5050/30六、休克程度判斷：體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正30尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈無(wú)頭暈頭暈不能坐起估計(jì)失血量

<750ml(15%)1000-2000ml(20-40%)>2000ml(>40%)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)1.26-1.5s1.25-1.5s>1.5s實(shí)驗(yàn)前即蒼白CVPcmH2O

6-10<6<3尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈31七、失血性休克的搶救：

1．病因治療：迅速止血2．?dāng)U容：復(fù)蘇關(guān)鍵是補(bǔ)充足夠血容量，保證組織有效灌注。①累計(jì)丟失量的估計(jì)：應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確測(cè)量、正確估計(jì)A：休克指數(shù)：脈搏數(shù)/收縮壓（mmHg）＜0.5：正常0.5—1：估計(jì)失血500～750ml＜血容量20%=1：估計(jì)失血1000～1500ml占血容量20～30%=1.5：估計(jì)失血1500～2000ml占血容量30～50%≥2：

失血＞2500ml占血容量50%以上

七、失血性休克的搶救：1．病因治療：迅速止血32B：測(cè)量Hb和RBC：Hb下降10g/L：失血約400～500mlRBC下降100萬(wàn)：Hb下降＞30g/L紅細(xì)胞壓積下降3%：出血約300-400mlC：休克程度與失血量關(guān)系：輕度休克：失血＜20%中度休克：失血20～40%重度休克：失血＞40%②繼續(xù)丟失：嚴(yán)格測(cè)量，邊丟邊補(bǔ)，出量=入量

B：測(cè)量Hb和RBC：33③擴(kuò)容液體選擇： 補(bǔ)液目的：補(bǔ)充循環(huán)血容量改善循環(huán)改善血液高凝狀態(tài)，使組織進(jìn)行有效血流灌注進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝及排出代謝產(chǎn)物。A：晶體液：可有效擴(kuò)容理由：①休克時(shí)組織間質(zhì)進(jìn)入血管床，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)缺水，如不補(bǔ)足夠組織間質(zhì)，

②休克難以糾正。休克時(shí)大量缺鈉：鈉鹽儲(chǔ)存在膠原組織中，血漿內(nèi)大量缺鈉，既使血漿蛋白增高，不及時(shí)補(bǔ)鈉則血容量難以恢復(fù)。③擴(kuò)容液體選擇： 34補(bǔ)充量：晶體液補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍，因?yàn)榫w液進(jìn)入血管后迅速向組織間液移動(dòng)，1-2小時(shí)后僅有1/3-1/4留在血管床內(nèi)。輸入晶體液1200-1500ml后，可從組織間液向血漿轉(zhuǎn)移15-17g的白蛋白。晶體液種類：NS、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張生理鹽水輸注速度：及早輸注效果良好最初15-20分鐘：1000ml第一小時(shí)：＞2000ml輸液20-30分鐘看休克有無(wú)改善：有改善：以1L/6-8小時(shí)速度滴注無(wú)改善：進(jìn)一步分析、處理：如輸血等補(bǔ)充量：晶體液補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍，因?yàn)榫w液進(jìn)入血管后迅35B：膠體液：優(yōu)點(diǎn)：增加血漿滲透壓在血中停留時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)維持?jǐn)U容目的。缺點(diǎn)：復(fù)蘇初期使用或不補(bǔ)鈉時(shí)使用，不能達(dá)擴(kuò)容目的，同時(shí)使血液粘滯，加重微循環(huán)障礙。使用時(shí)機(jī)：先輸晶體液1-2升后再補(bǔ)0.5-1升膠體。品種：低（中）分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、代血漿等。

B：膠體液：36C：血液：優(yōu)點(diǎn)：補(bǔ)充丟失的血液，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板及其凝血因子。缺點(diǎn)：在復(fù)蘇初期用與膠體液有相同弊端，有感染ABC肝病毒、HIV等風(fēng)險(xiǎn)，大量保養(yǎng)液干擾內(nèi)環(huán)境。輸血時(shí)機(jī)：當(dāng)Hb50-70g/L、HCT＜24%時(shí)才需輸血。當(dāng)HCT達(dá)到30%時(shí)復(fù)蘇效果為好。當(dāng)HCT＞33%時(shí)死亡率反而升高C：血液：37D：各種補(bǔ)容的比例（參考）

失血量（占總血量%）晶體膠體血液＜20%可用晶體未休克時(shí)也可用右旋糖苷

20-40%310.541-80%311＞80%311.5～≥2

補(bǔ)液量及速度、溶液的選擇應(yīng)根據(jù)病人情況及補(bǔ)容的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

D：各種補(bǔ)容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液38E：血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴有無(wú)頸靜脈充盈不良良好收縮壓/舒張壓下降接近正常>12kpa/5.33kpa脈壓下降<2.67kpa>4kpa毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1.25-1.5s尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤(rùn)C(jī)VP下降>6cmH2O脈快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1：42：3意識(shí)淡漠或昏迷清楚E：血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴39

3．糾酸：

碳酸氫鈉（mEq）=kg×0.2×（27－HCO3mEg/L） 計(jì)算總量不宜一次補(bǔ)入，一般先補(bǔ)計(jì)算量的1/2，然后根據(jù)血?dú)夥治鲈贈(zèng)Q定繼續(xù)糾酸的量及速度。 3．糾酸：40

4．血管活性藥物：

①解痙藥物：應(yīng)在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上用，否則加重微循環(huán)衰竭.指征：CVP升高到正常范圍以上，但休克無(wú)好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活