住院患者跌倒墜床壓瘡的風險評估及管理課件

住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風險評估及管理萬源市中心醫(yī)院王明桂住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風險評估及管理萬源市中心醫(yī)院一、住院患者跌倒/墜床風險評估及管理住院患者跌倒/墜床危險因素評估住院患者跌倒危險因素評分跌倒/墜床的管理高危病人的告知內容一、住院患者跌倒/墜床風險評估及管理住院患者跌倒/墜床危險因住院患者跌倒危險因素評估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護理質量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會帶來不良影響。有文獻統(tǒng)計每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護理質控的顯性指標。評估住院患者跌倒危險性已被公認為是有效和必要的防范對策。到目前為止研發(fā)的跌倒評估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內科護士長夏文君于2008年設計的住院患者跌倒危險因素評估量表，住院患者跌倒危險因素評估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院共包括8個項目：生活自理能力、肢體活動能力、表達能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評估項目以是、否或有、無分別給予各項目0分及1分，總分為0～8分，分數(shù)越高，表明跌倒危險因素越大。共包括8個項目：生活自理能力、肢體活動能力、表達能力、睡眠、住院患者跌倒危險因素評估量表評分項目評分評分結果評分者評分日期0分1分1.生活自理能力有無2.肢體活動能力有無3.表達能力正常是否4.睡眠正常是否5.視力正常是否6.輔助工具否是7.跌到史否是8.藥物（近期使用可造成頭暈步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓的藥物）否是住院患者跌倒危險因素評估量表評分項目評分評分結果評分者評分日住院患者跌倒墜床危險因素評分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時間要臥床或坐椅。肢體活動能力：活動障礙、肢體截癱。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內障、青光眼、眼底病、復視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內有不明原因的跌倒經(jīng)歷。服用影響意識和活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院患者跌倒墜床危險因素評分生活自理能力：生活能部份自理，白住院病人跌倒危險護理措施表與評估量表同時使用的還有住院患者跌倒危險護理措施表，根據(jù)評估結果采取相應的護理措施，并以畫“√”的形式按是、不需來反應護理項目的落實情況，護理措施表上的項目可分階段落實，注明各項目落實日期，已落實項目請患者或家屬在表上簽字確認。住院病人跌倒危險護理措施表住院病人跌倒危險護理措施表跌倒墜床的管理評估方法：用跌倒墜床危險因素評估表進行評估評估環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治

療。評估頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉入時評估一次即可；病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估二次；首次評估病人跌倒風險總分≥4分，需每周評估二次，待病情穩(wěn)定，總分﹤4分，不再評估。跌倒墜床的管理評估方法：用跌倒墜床危險因素評估表進行評估高危人群管理跌倒/墜床評分總分≥4分，床尾掛謹防跌倒標識；護理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險性；留陪伴，并宣教有關注意事項；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便；病室光線充足，地面保持干燥。使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時取掉床基。高危人群管理

加護床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙的病人；---任何意識改變的病人；---入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復階段的病人；---軀體/肢體移動障礙的病人；---活動不便的老年病人。---小兒外科病人。加護床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強巡視至病情穩(wěn)定。及時準確記錄，做好交接班。立即向護士長報告，護士長須向護理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時，護士應立即高危病人告知內容行動不便、無法自我照顧、不能獨立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動。下床時請慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時，如降壓、安眠藥等。當您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護士會來到您的身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時按呼叫鈴請相關人員處理。臥床時請拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識不清時。將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。高危病人告知內容行動不便、無法自我照顧、不能獨立下床的病人，高危病人告知內容請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。將您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持燈光明亮，使你行動方便。上廁所時如您有需要，請按呼叫鈴。高危病人告知內容請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。二、壓瘡的風險評估及管理壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學的進步而顯著控制。國內外將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質量的指標之一。國內以前的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0,帶入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能發(fā)生壓瘡。二、壓瘡的風險評估及管理壓瘡的定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡的定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護理量增加50%.壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％壓瘡—轉變率如果事先做一個壓瘡（PU）發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學者做了一項調查:已發(fā)生的PU中95%是可以預防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡—轉變率如果事先做一個壓瘡（PU）發(fā)生危險因素評估，凡認壓瘡發(fā)生的原因內源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因內源性因素壓瘡發(fā)生的內源性因素感覺:

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡發(fā)生的內源性因素感覺:壓瘡發(fā)生的內源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內壓力為12～30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。壓力引起壓瘡的機制垂直壓力造成皮膚損害的特點1.與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！垂直壓力造成皮膚損害的特點1.與持續(xù)時間、壓力強度有關垂直壓力造成皮膚損害的特點2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點2.機體組織的壓力耐受性：皮剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產生的進行性相對移位所引起相反方向的進行性平行滑動的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。

剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是由兩層組織相臨摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體

如何預防？

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全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。

長期以來，壓瘡的預防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學設計的量化研究和循證護理,預防護理措施也無嚴格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期,以判斷壓瘡的嚴重程度,再依據(jù)分期進行換藥及相應的護理干預,整個護理工作略顯被動,針對性差。隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。

如何預防？

壓瘡的預防評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估護理目標患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險因素。3、根據(jù)整體病情或預后，評估臨床目標，確定治療方案。壓瘡的預防評估護理目標患者無壓瘡發(fā)生原則1、明確引發(fā)壓瘡的原1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身。易患人群的評估6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。易患人群的評估壓瘡危險因素評估

—引入壓瘡危險因素評估量表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡危險因素評估

—引入壓瘡危險因素評估量表NortonS我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內廣泛使用，它包含了6大部份的內容。從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個部分對病人進行危險因素評估。總分值6～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認為：19～23分無危險，15～18分為低度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，≤9分為極度危險。我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表Braden評估表分項評分

1.感知：機體對壓力所引起的不適感的反應能力完全受限1對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對疼痛的感覺受限非常受限2只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟和煩燥的方式表達身體的不適，或者機體一半以上的部位對疼痛和不適的感覺障礙輕度受限3對講話有反應，但不是所有時間能用語言表達不適感或者機體的一、兩個肢體對疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對講話有反應，機體沒有對疼痛和不適感覺障礙Braden評估表分項評分1.感知：完全受限1非常受限2輕分項評分2.潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕1由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3每天大概需要換兩次床單。很少潮濕4皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動能力：身體活動的程度臥床不起1限制在床上。局限于輪椅2行動能力嚴重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。偶爾步行3白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行4每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。分項評分2.潮濕：皮膚處3.活動能力：身體活動的程度分項評分4.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。不論是否接受靜脈輸液補充，持續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質為25克）營養(yǎng)攝入不足2很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質或者管飼。營養(yǎng)攝入適當3可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。分項4.營養(yǎng)：重度營養(yǎng)攝入不足1營養(yǎng)攝入不足2營養(yǎng)攝入適當分項評分5.移動能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。嚴重受限2偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。輕度受限3能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。不受限4獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。分項評分5.移動能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有分項評分6.摩擦和剪切力已成為問題1移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。有潛在問題2軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。無明顯問題3能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。分項評分6.摩擦和剪切力已成為問題1移動時需要中到大量的幫對評估標準不熟悉：如營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護士理解為病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評為良好或適當?；杳圆∪说囊苿幽芰υu為嚴重受限（應是完全受限)。經(jīng)常步行病人的移動能力評為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動—自如；意識模糊的病人，自理能力—自理、意識狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。對病人沒有進行動態(tài)評估：如病人病情發(fā)生變化或手術后未從新評估護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認真詢問病史或檢查病人：如護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動—自如；意識模糊的病人，自理能力—自理、意識狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認真詢問病史或檢查病人：如護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突評估環(huán)節(jié)

入院時

轉入時

病情發(fā)生變化時評估環(huán)節(jié)入院時評估頻次評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分15～18分者，須每周評估一次；評分13～14分者，須每周評估二次；評分10～12分者，須每日進行評估一次。＜9分者，須每班評估。評估頻次評分＞18分者，住院期危險人群管理

Braden評分13～18分

按規(guī)定時間按時評估；病情變化時隨時評估；床頭掛警示標識；

督促或協(xié)助病人翻身；由責任組長和科室護士長進行監(jiān)控。

危險人群管理Braden評分13～1高危人群管理

Braden評分≦12分；

須進行翻身Q2h，掛警示標識，皮膚情況嚴格交接班并記錄；使用壓瘡預防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥；

注意全身營養(yǎng)；

向護理部/壓瘡管理小組上報難免壓瘡申請單；

發(fā)生壓瘡后須向護理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措施。高危人群管理做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預防措施做到六勤壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤勤觀察減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放合適的體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。避