一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理查房課件

一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理查房血液科陳妍LOGO一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理查房LOGO病例劉秀蘭，女，70歲，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛20余年加重20余天”于2015年九月三十日十三點二十五分入院。病例劉現(xiàn)病史患者入院10余年前無明確誘因情況下出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有晨僵、乏力等癥狀，后癥狀逐漸累及雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，曾在我院及華佗中醫(yī)院門診就診，給予口服止痛藥物，癥狀稍改善，后改服私人配制藥物，關(guān)節(jié)疼痛減輕，根據(jù)癥狀輕重自行調(diào)整藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作，2周前患者關(guān)節(jié)腫痛加重，雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，無發(fā)熱、口腔潰瘍、光過敏、皮疹、皮膚黏膜出血等。曾在我院中醫(yī)科診治，效差。今為求進一步診治，以“關(guān)節(jié)疼痛待查”收住我科。病程中患者飲食、睡眠欠佳，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。現(xiàn)體格檢查神清，扶入病房，查體合作，對答切題流利。淺表淋巴結(jié)未及腫大。右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。體體格檢查T:36.6P:92次/分R:18次/分BP:127/90mmhg體格既往史患者既往有高血壓病史多年。吸煙、飲酒史：無婚育史：已婚已育傳染病史：無外傷史：無手術(shù)史：無輸血史：無藥物、食物過敏史：無預(yù)防接種史：無。家族史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)家族遺傳病史。

輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.23*10^9/L。血沉：5mm/H肝腎功能、血脂：甘油三酯2.26mmol/L，總膽固醇5.62mmol/L。超敏c反應(yīng)蛋白人類白細(xì)胞抗原B27測定：陰性尿液分析：上皮細(xì)胞19個/μl，白細(xì)胞73個/μl輔助入院診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）入入院診斷診斷依據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：患者因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年加重2周入院，查體：右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜，故考慮本病。腦梗死：患者20天前因腦梗死在我院中醫(yī)科住院治療好轉(zhuǎn)出院，頭顱磁共振提示腦梗死，故診斷明確。高血壓病3級（極高危）：患者既往有高血壓病史多年，最高血壓約200/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，近期出現(xiàn)腦梗塞，故診斷明確。診斷依病情評估1、入院方式（扶入）；意識狀態(tài):（清楚）；自主能力：（需照顧）；病人及家屬態(tài)度：(關(guān)心)；2、陽性體征:右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。3、風(fēng)險因素評估：心腦血管（有）、呼吸系統(tǒng)（有）、消化系統(tǒng)（有）、神經(jīng)系統(tǒng)（有）；4、病情評估等級：(一般)；不良預(yù)后及結(jié)果：患者病情不穩(wěn)定，可出現(xiàn)病情加重，肢體功能障礙，關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)疏松，心腦血管意外等情況。病情評估診療計劃1、完善血常規(guī)、血沉、肝腎功能等相關(guān)檢查；2、予二級護理、低壓低脂飲食；3、暫予活血化瘀、止痛、降壓支持對癥治療，診斷明確后進一步治療；4、病情告知家屬，爭取家屬理解、配合。診療病程介紹10.1吳美主治醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛，雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）。輔助檢查結(jié)果分析：患者尿常規(guī)提示上皮細(xì)胞、白細(xì)胞增多，但無尿頻、尿急、尿痛等不適，暫觀察，定期復(fù)查；根據(jù)生化結(jié)果，可補充診斷：高脂血癥，囑低脂飲食；治療上，患者雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，加用地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護胃，并相關(guān)科室會診，余治療同前。病程介紹1010.111:27神經(jīng)內(nèi)一科會診建議：積極進行腦血管病的二級預(yù)防?？赏晟颇X血管病因及危險因素篩查，并積極治療和干預(yù)。保持良好心態(tài)。10.111:272015.10.210:17周振霞副主任醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；周振霞副主任醫(yī)師分析病情：目前診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）治療上，繼續(xù)予地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理。2015.10.210:17015-10-03血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.40*10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.87*10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.62*10^12/L，血紅蛋白141.00g/L，血小板計數(shù)226*10^9/L；電解質(zhì)正常。015-10-032015.10.4骨二科會診患者背部疼痛明顯，既往有頸椎病史，患者家屬要求會診，故請骨科二病區(qū)會診。骨科二病區(qū)住院總醫(yī)師看過患者后。診斷：脊髓型頸椎病建議：1.口服塞來昔布膠囊1粒口服BID；鹽酸乙哌立松片1?？诜id；2.配合理療，若效果不佳，建議骨科專家門診就診。2015.10.4骨二科會診10.4經(jīng)地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理后，患者仍感雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。予辦理出院。10.4護理診斷有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)并發(fā)癥：肺炎、口腔潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染等護理有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)目標(biāo)：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。護理措施：急性期以臥床休息為主，癥狀減輕后進行四肢的主動或被動運動。緩解期每天定期做全身或局部相結(jié)合的關(guān)節(jié)運動。功能鍛煉遵循循序漸進、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動，強度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為主。評價：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有

疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)

目標(biāo)：病人關(guān)節(jié)肌肉疼痛得到緩解。護理措施:評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程度。創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕。指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳。遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥。評價：患者疼痛緩解后又加重。

疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)

目標(biāo)：病人關(guān)節(jié)肌肉疼痛得到緩解。

自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)

目標(biāo)：維持患者自理能力。協(xié)助患者進餐，洗漱，攙扶上衛(wèi)生間。多與患者溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者需求并給予幫助和滿足。評價：病人尚能生活自理。

自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)

目標(biāo)：維持患者自理能力功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。目標(biāo)：病人能從心理上逐步適應(yīng)慢性病生活，重歸社會與家庭。護理措施：加強心理護理，向患者介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者多參加集體活動，提高患者自我護理的能力，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護理。鼓勵患者表達自身的感受。鼓勵家人多給予病人關(guān)心和幫助。評價：患者心理狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生安全事故。護理措施：增強病人及家屬的安全意識，穿防滑鞋防跌傷。告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶。囑患者勿單獨外出，應(yīng)有他人陪同。加強巡視病房，必要時協(xié)助患者活動，保證病人的安全。當(dāng)疼痛與活動有關(guān)時使用輔助工具。制定活動計劃，避免在關(guān)節(jié)疼痛明顯是治療、實驗或檢查。鼓勵病人在急性后期加強關(guān)節(jié)的鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，避免長時間不活動。評價：患者住院期間未發(fā)生安全事故。有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生安全用藥護理目標(biāo)：患者了解藥物的作用和不良反應(yīng)。護理措施：抗風(fēng)濕藥護理常見副作用有腹瀉、瘙癢、可逆性肝臟酶升高、脫發(fā)、皮疹等。在使用過程中定時復(fù)查尿常規(guī)、肝腎功能、血沉非甾體抗炎藥治療的護理讓患者了解此類藥能引起胃腸道副作用，如惡心、嘔吐及胃粘膜的損傷。要求者飯后服用，并在餐前加服胃黏膜保護劑。糖皮質(zhì)激素治療的護理糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可減輕外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，在使用過程中監(jiān)測血糖、血壓的變化。注意個人清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。不可隨意停藥或減量。注意補充鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。評價：患者了解藥物的作用和不良反應(yīng)，能夠自我護理。用藥護理目標(biāo)：知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo)：讓患者和家屬了解疾病相關(guān)知識及日常生活注意事項以及功能鍛煉的方法護理措施：對患者進行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免誘因多向患者講解有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的知識，正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性。教會病人自覺進行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合癥，教育病人適當(dāng)鍛煉、增強體質(zhì)、堅持服藥。評價：患者及家屬對疾病有了一定的了解，掌握部分功能鍛煉的方法。知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo)：讓患者和家屬了解疾病相

感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染，預(yù)防并發(fā)癥。護理措施：告知患者激素藥物的不良反應(yīng)指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚、口腔、肛周清潔，按時漱口、坐浴。避免去人多的地方，外出戴口罩，限制探視。病房定時通風(fēng)、消毒。評價：患者住院期間未發(fā)生感染，未發(fā)生并發(fā)癥。

感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)