2型糖尿病的綜合管理課件

2型糖尿病的綜合管理12型糖尿病的綜合管理1內(nèi)容糖尿病教育和管理2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的的運(yùn)動治療高血糖的治療路徑高血糖的的藥物治療慢性并發(fā)癥的治療2內(nèi)容2一、基本原則近期目標(biāo)通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥的目的，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命33一、基本原則近期目標(biāo)通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥二.糖尿病教育的目標(biāo)和形式目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo)44二.糖尿病教育的目標(biāo)和形式目標(biāo)44綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式糖尿病治療需要綜合控制策略5綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應(yīng)指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹4.4-7.0

非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）

<4.5HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時(shí))主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標(biāo)6指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）2型糖尿病的營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下完成控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果772型糖尿病的營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療運(yùn)動治療原則

運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖8運(yùn)動治療原則

運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行8藥物治療9藥物治療9一線藥物治療二甲雙胍a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素每日1-2次預(yù)混胰島素a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)10一線藥物治療二甲雙胍a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療一.口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類TZDsα-糖苷酶抑制劑11一.口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）12雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力HbA1c下降1%禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍13禁忌癥13常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.214常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量劑量范圍作用時(shí)間半衰期二甲雙磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重15磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑，可改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候16有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮16化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量17化學(xué)名英文名每片劑量劑量范圍作用時(shí)間半衰期格列本脲glibe格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加18格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時(shí)間)1.2常用劑型劑量19化學(xué)名英文名每片劑量劑量范圍作用時(shí)間半衰期瑞格列奈repagTZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)20TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1cα-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-1.4%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)21α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差22適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者22化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量23化學(xué)名英文名每片劑量劑量范圍阿卡波糖acarbose5010DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重24DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量25化學(xué)名英文名每片劑量劑量范圍作用時(shí)間半衰期西格列汀sitagGLP-1受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽使HbA1c下降1.36%（1.2mg），1.45%（1.8mg）低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重艾塞那肽使體重下降1.6-3.6%利拉魯肽使使體重下降1.8-2.4%不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見26GLP-1受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：

1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)

2.自我血糖監(jiān)測

3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素治療

--概述27胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療27胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）胰島素的種類胰島素的種類28胰根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）24681012141618202229各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Di胰島素的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時(shí)間胰島素水平30胰島素的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060常用胰島素的作用時(shí)間胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達(dá)24h31常用胰島素的作用時(shí)間胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h常用胰島素的作用時(shí)間32胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素0.5h2～胰島素起始治療應(yīng)注意事項(xiàng)1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物無明顯誘因體重顯著下降者應(yīng)盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療33胰島素起始治療應(yīng)注意事項(xiàng)1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治基礎(chǔ)胰島素：包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始治療34基礎(chǔ)胰島素：包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射胰島素起始治療35預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)36每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量每日2次預(yù)混胰島素起始的胰胰島素強(qiáng)化治療多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者37胰島素強(qiáng)化治療多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和慢性并發(fā)癥的治療38慢性并發(fā)癥的治療38糖尿病腎病的治療改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適當(dāng)運(yùn)動低蛋白飲食低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白攝入量≤0.6g/(kg·d)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用短效胰島素3939糖尿病腎病的治療改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適