胃食管反流病課件

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease）

(GERD)概述概念流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制45臨床表現(xiàn)診斷與治療123胃食管反流病定義指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流

概念2013國(guó)際胃食管反流病診療指南2006蒙特利爾共識(shí)指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和(或)并發(fā)癥。基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)癥狀與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)不需要證實(shí)反流鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡）存在腸化生（病理）不需要證實(shí)反流

非糜爛性反流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損在亞洲地區(qū),NERD占有胃食管反流癥狀患者的75%以上李兆申等.非糜爛性反流病的治療進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2008,13（2）：79-81.反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)反流性食管炎的洛杉磯分級(jí)法

正常：黏膜無破損A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹤5mmB級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹥5mm，無融合C級(jí)：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑D級(jí)：融合，﹥75%的食管周徑鏡下圖像LA-ALA-DLA-BLA-C正常Barrett食管定義：食管遠(yuǎn)段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代，伴或不伴有腸上皮化生。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加。*DentJetal.Gut2005;54:710-717.WuJC.JGastroenterolHepatol2008;23:1785-1793陳勝良.亞太地區(qū)胃食管反流病的特點(diǎn).胃腸病學(xué)2009;14:713-715GERD發(fā)病率西方國(guó)家10％－20％亞洲國(guó)家2.5％－7.1％中國(guó)5.16％胃食管反流病的流行病學(xué)

流行病學(xué)資料GERD在西方國(guó)家比較常見,對(duì)人們的生活質(zhì)量有顯著影響,亞洲的患病率相對(duì)較低,但近年來呈上升趨勢(shì)?？狗戳髌琳蠝p弱食管下括約肌TLESR

LES壓力降低膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力下降食管蠕動(dòng)收縮重力作用唾液中和GERD發(fā)病機(jī)制食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障

表面黏液、表面HCO3-濃度黏膜下血流上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞代謝功能食管抗反流防御機(jī)制減弱

*抗反流屏障減弱：正常時(shí)，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁LES靜息壓力降低激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。典型癥狀不典型癥狀燒心反流胸痛

上腹痛上腹燒灼感噯氣餐后飽脹早飽咳嗽咽喉癥狀哮喘牙侵蝕食管外癥狀GERD—臨床表現(xiàn)胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評(píng)估，2014,10（34）：649-661.*食管PH監(jiān)測(cè)食管測(cè)壓無線膠囊食管吞鋇核素檢查PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢 查相關(guān)檢查PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便、有效可作為GERD的初步診斷方法推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量PPI試驗(yàn)原理質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌反流物pH>4.0燒心/反流減輕/消失提示癥狀與酸反流相關(guān)PPI試驗(yàn)方法及作用燒心/反流懷疑GERD癥狀減輕50%以上PPI試驗(yàn)陽(yáng)性GERD標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIbid1-2周，2014,10（34）：649-661.PPI試驗(yàn)的敏感性和特異性?shī)W美拉唑試驗(yàn)對(duì)GERD診斷價(jià)值的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究：敏感性為88.1%特異性為44.4%PPI試驗(yàn)敏感性高，但特異性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.許國(guó)銘,etal.ChinJDig2002;22:7-10.胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE內(nèi)鏡檢查對(duì)具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查正常的不推薦進(jìn)行常規(guī)的食管活檢組織檢查推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量確定GERD類型基于我國(guó)是胃癌和食管癌高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，成本低，我國(guó)建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行PPI試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，2014,10（34）：649-661.KatzPO,etal.AMJGastroenterol，2013;108（3）:308-329.食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效檢查方法。推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量食管pH監(jiān)測(cè)Bravo膠囊pH-阻抗監(jiān)測(cè)未使用PPI單純Ph值監(jiān)測(cè)使用PPI加阻抗-Ph監(jiān)測(cè)，2014,10（34）：649-661.IIirano，etal。AMJGsstroenterol,2007,102(3):668-685.

食管測(cè)壓推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量抗反流手術(shù)前必須排除食管動(dòng)力障礙性疾病了解食管動(dòng)力狀態(tài)，不能作為GERD的診斷手段。賁門失弛緩癥硬皮病樣食管，2014,10（34）：649-661.食管測(cè)壓可對(duì)LES定位，利于食管pH監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的放置胃食管反流病——診斷和鑒別診斷流程燒心/反流內(nèi)鏡檢查糜爛性食管炎/Barrett食管內(nèi)鏡陰性PPI試驗(yàn)陽(yáng)性PPI試驗(yàn)陰性非糜爛性反流病(NERD)其他器質(zhì)性疾病食管癌胃癌功能性燒心其它非酸反流胃食管反流病24小時(shí)食管

pH-阻抗檢測(cè)消化不良體檢消化性潰瘍是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀①糜爛性食管炎/Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀③檢查費(fèi)用/可獲得性不一②燒心/反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)④PPI治療有顯效鑒別診斷心源性胸痛食管癌功能性燒心消化性潰瘍消化不良膽道疾病食管動(dòng)力性疾病其他原因的食管炎：感染性、藥物性等

GERD的治療1一般治療藥物治療

23手術(shù)治療

GERD總體治療目標(biāo)緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD，2014,10（34）：649-661.如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)戒煙酒減肥抬高床頭避免睡前進(jìn)食避免進(jìn)食：巧克力咖啡濃茶高脂食物辛辣刺激等常用藥物有：抑酸劑、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑需維持治療聯(lián)合用藥問題難治性GERD伴隨合并癥的處理食管外癥狀治療建議藥物治療PPI是GERD的首選用藥

合并食管裂孔疝劑量加倍重度食管炎劑量加倍證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量PPI是GERD的首選用藥推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量一種PPI無效可以換另一種PPI單劑量無效可以改用雙倍劑量PPI是GERD的首選用藥PPI療程至少為8周西方國(guó)家已有證據(jù)顯示（我國(guó)尚無相關(guān)研究）：長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，2014,10（34）：649-661.BavishiCetal.AlimetPharmacolTher，2011，,34（11）：1269-1281.GERD的維持治療維持治療PPI為首選藥物，抗酸劑也可選用按需治療：指治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機(jī)在用藥長(zhǎng)期治療：指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI，每日一次，長(zhǎng)期使用間歇治療：指PPI劑量不變，延長(zhǎng)用藥周期，最長(zhǎng)應(yīng)用的是隔日療法，2014,10（34）：649-661.聯(lián)合用藥PPI聯(lián)合抗血小板藥物對(duì)心血管事件的發(fā)生率有爭(zhēng)議西方國(guó)家研究認(rèn)為兩者合用會(huì)增加心血管事件的發(fā)生我國(guó)尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量，2014,10（34）：649-661.SibbingD，etal，ThrombIIaemost，2009,101（4）：714-719.美國(guó)食品藥品管理局（FDA）在2009年發(fā)出警告：PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發(fā)生（PPI可能與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，2014中國(guó)GERD專家組擬定：采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后，燒心和（或）反流癥狀無明顯改善

定義PPI治療無效檢查依從性優(yōu)化PPI病因首先持續(xù)的酸反流持續(xù)的非酸反流食管粘膜完整性被持續(xù)破壞食管高敏感性（對(duì)酸、弱酸和氣體反流）食管阻抗-Ph監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗-Ph監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)酸、弱酸及氣體反流等所有反流事件評(píng)估，2014,10（34）：649-661.不正確的用藥時(shí)間患者的依從性差病理性酸反流PPI快代謝解剖異常如巨大的食管裂孔疝伴隨合并癥的處理重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建議定期隨訪Barrett食管患者，建議定期內(nèi)鏡檢查合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張治療后需PPI維持治療（可改善吞咽困難、減少再擴(kuò)張需求）推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量，2014,10（34）：649-661.食管外癥狀治療建議

不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀可以進(jìn)行PPI試驗(yàn)

PPI治療無效的食管外癥狀，進(jìn)一步尋找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等

PPI治療無效的食管外癥狀，不建議行外科手術(shù)治療

推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量推薦級(jí)別：A+級(jí)證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量，2014,10（34）：649-661.GRED非藥物治療內(nèi)鏡下射頻內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合內(nèi)鏡下注射法：玻璃樹脂內(nèi)鏡下放置體抗反流手術(shù)：腹腔鏡下胃底折疊術(shù)

PPI治療有效且需要長(zhǎng)期治療的患者抗反流手術(shù)一種治療選擇推薦級(jí)別：A級(jí)證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量夜間酸