外科病人的體液失調(diào)(3學(xué)時)課件

外科病人的體液失調(diào)1.外科病人的體液失調(diào)1.第一節(jié)概述

體液（50%~60%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液水電解質(zhì)體液量與年齡、性別、胖瘦有關(guān)2.第一節(jié)概述體液（50%~60%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中主要陽離子：K+，Mg2+

血漿占體重5％細(xì)胞外液

組織間液占體重15％

功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液主要陽離子：Na＋

結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液*3.細(xì)胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中結(jié)締組織液3.體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)——穩(wěn)定滲透壓腎素－醛固酮系統(tǒng)——維持體液平衡4.體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)——穩(wěn)定滲下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份喪失細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)口渴飲水滲透壓降至正?？估蚣に亍蛄俊?.下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份喪失細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦－下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份增加細(xì)胞外液滲透壓↓下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)滲透壓升至正?？估蚣に亍蛄俊?.下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)水份增加細(xì)胞外液滲透壓↓下丘腦－腎素－醛固酮系統(tǒng)血容量減少和血壓↓腎素↑醛固酮↑遠(yuǎn)曲小管對Na＋的再吸收↑，K＋，H＋排泄↑血容量恢復(fù)正常7.腎素－醛固酮系統(tǒng)血容量減少和血壓↓腎素↑醛固酮↑遠(yuǎn)曲酸堿平衡維持體液的緩沖系統(tǒng)：HCO3－/H2CO3,B2HPO4/BH2PO4,

血漿蛋白/血紅蛋白肺的呼吸：調(diào)節(jié)血中的H2CO3腎的排泄：最重要的作用維持正常的血漿HCO3－濃度8.酸堿平衡維持體液的緩沖系統(tǒng)：HCO3－/H2CO3,水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。病人的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。術(shù)前糾正，術(shù)中術(shù)后維持其平衡狀態(tài)。9.水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失血鈉正常細(xì)胞外液滲透壓正常細(xì)胞內(nèi)液量無明顯變化代償機(jī)制：腎素－醛固酮系統(tǒng)第二節(jié)體液代謝的失調(diào)10.一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐等（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻，燒傷等11.病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐等11.臨床表現(xiàn)惡心、厭食、乏力、少尿等脫水表現(xiàn)不口渴血容量不足癥狀(5%)休克(6%--7%)代謝性酸中度，堿中毒12.臨床表現(xiàn)惡心、厭食、乏力、少尿等12.診斷

病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿比重↑（2）RBC,Hb,HCT↑（3）血?dú)夥治?3.診斷病史13.治療原發(fā)病治療糾正細(xì)胞外液減少－靜滴平衡鹽溶液或等滲鹽水常用的平衡鹽溶液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉（1：2）碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1：2）預(yù)防低鉀：尿量40ml/h后補(bǔ)鉀14.治療原發(fā)病治療14.（二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）特點(diǎn)：失鈉>失水血鈉低于正常細(xì)胞外液呈低滲代償機(jī)制：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)↓腎素－醛固酮系統(tǒng)↑15.（二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）特點(diǎn)：失鈉>失水15病因胃腸道消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面的慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑等滲性缺水治療時補(bǔ)充水分過多16.病因胃腸道消化液持續(xù)性丟失16.臨床表現(xiàn)：無口渴感低滲性缺水分三度：輕度：血鈉130－135mmol/L尿鈉↓疲乏，頭暈，手足麻木中度：血鈉120－130mmol/L尿鈉↓↓惡心，嘔吐，血壓不穩(wěn)定或下降，脈搏細(xì)速，視力模糊，站立性暈倒重度：血鈉<120mmol/L

神志不清，肌痙攣性疼痛，腱反射↓，昏迷，休克。17.臨床表現(xiàn)：無口渴感低滲性缺水分三度：17.診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿液：比重<1.010尿鈉↓（2）血鈉<135mmol/L（3）RBC,Hb,HCT↑18.診斷病史18.治療積極處理致病原因靜滴含鹽溶液或高滲鹽水

輸液原則：先快后慢，總輸入量分次完成。一般當(dāng)天先給1/2量，其余的一半鈉第二天補(bǔ)給。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按照下列公式計(jì)算：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉正常值-血鈉測得值]×體重（Kg）×0.6（女性為0.5）19.治療積極處理致病原因19.注意事項(xiàng)補(bǔ)充缺鈉量應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。重度缺鈉出現(xiàn)休克者應(yīng)先補(bǔ)足血容量，然后靜滴高滲鹽水輸注高滲鹽水應(yīng)嚴(yán)格控制滴速注意酸中毒的糾正注意鉀鹽的補(bǔ)充20.注意事項(xiàng)補(bǔ)充缺鈉量應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方（三）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）缺水>缺鈉血鈉高于正常范圍細(xì)胞外液滲透壓升高嚴(yán)重時細(xì)胞內(nèi)、外液都缺水腦細(xì)胞缺水代償機(jī)制：下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)↑腎素－醛固酮系統(tǒng)↑特點(diǎn)：21.（三）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）缺水>缺鈉特點(diǎn)：21.病因攝入水分不夠水分喪失過多22.病因攝入水分不夠22.臨床表現(xiàn)高滲性缺水分為三度：輕度：口渴，無其他癥狀中度：極度口渴，尿少，唇舌干燥，煩躁不安重度：神經(jīng)精神癥狀，如躁狂，幻覺，昏迷23.臨床表現(xiàn)高滲性缺水分為三度：23.診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿比重↑（2）RBC，Hb，HCT↑（3）血鈉↑>150mmol/L24.診斷病史24.治療病因治療靜滴5％GS或低滲的0.45％NaCl補(bǔ)水量（ml）＝[血鈉測得值－血鈉正常值]×體重（Kg）×4＋每天正常需要量補(bǔ)液量分在2天內(nèi)補(bǔ)給補(bǔ)水的同時要適當(dāng)補(bǔ)鈉25.治療病因治療25.二、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能

參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能26.二、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能26.（一）低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L原因（1）長期進(jìn)食不足長期輸不含鉀的液體（2）鉀從腎外途徑喪失，如嘔吐，胃腸減壓，腸瘺等。鉀從腎排出過多，如應(yīng)用排鉀利尿劑，腎小管酸中毒，急性腎衰多尿期（3）鉀的組織內(nèi)轉(zhuǎn)移27.（一）低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L27.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退，肌無力，腱反射消失（2）胃腸道功能改變，腸麻痹（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠或煩躁不安，嚴(yán)重時嗜睡，神志不清（4）心臟受累：傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常（5）心電圖改變：T波降低、變平或倒置

ST段降低，QT間期延長和u波（6）低鉀血癥常致代謝性堿中毒28.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退，肌無力，28.29.29.診斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L心電圖30.診斷病史30.治療病因處理補(bǔ)充鉀，常用制劑是10％KCl采用分次補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量可參考血鉀降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3～6g，常需3～5天的治療。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度（3‰）和速度（80滴/分）限制伴有休克時，應(yīng)先輸給晶體及膠體液，恢復(fù)血容量，待尿量>40ml/h后，再靜脈補(bǔ)鉀伴有堿中毒者可改用谷氨酸鉀。補(bǔ)鉀效果，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，血清鉀及心電圖的改善來判斷。31.治療病因處理31.（二）高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L原因（1）進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多（2）腎排鉀功能減退（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出32.（二）高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L32.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢無力，麻木，軟癱微循環(huán)障礙：嚴(yán)重高鉀時心臟受累：心肌應(yīng)激性下降心率緩慢，心律失常，傳導(dǎo)阻滯心搏驟停33.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢無力，麻木，軟癱33.心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。掃描34.心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間診斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀>5.5mmol/L心電圖35.診斷病史35.治療1、停用一切含鉀藥物或溶液2、降低血鉀濃度

（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

輸注碳酸氫鈉溶液

GS及胰島素

10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%GS400ml+RI20u

（2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用（3）透析療法（4）利尿劑3、對抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣靜推36.治療1、停用一切含鉀藥物或溶液36.37.37.第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

原發(fā)性酸堿平衡的失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒38.第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)原發(fā)性酸堿平衡的失調(diào)38.PH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)反映酸堿平衡的三大要素PHHCO3-

反映代謝性因素PaCO2

反映呼吸性因素39.PH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)39酸堿平衡的指標(biāo)和意義[PH]

酸堿度，動脈血正常值7.35~7.45[PCO2]CO2分壓是反映呼吸性酸堿平衡的指標(biāo)正常值：35~45mmHg[BE]

堿剩余，正常值±3mmol/L[TCO2]CO2總量，正常值24mmol/L[HCO3-]

實(shí)際HCO3-（AB）標(biāo)準(zhǔn)HCO3-

（SB）40.酸堿平衡的指標(biāo)和意義[PH]酸堿度，動脈血正常值病因

1．堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺等2．酸性物質(zhì)過多：休克、糖尿病、心博驟停、應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。3．腎功能不全

一、代謝性酸中毒41.病因1．堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽一、代謝性代償機(jī)制代謝性酸中毒（HCO3-↓，H2CO3↑）呼吸加深加快CO2呼出↑NH4+pH正常范圍（血中HCO-/H2CO3比值恢復(fù)至20/1）PaCO2↓H+排出↑NaHCO3再吸收↑腎小管生成H+和NH3＋↑42.代償機(jī)制代謝性酸中毒呼吸加深加快CO2呼出↑NH4+pH正常臨床表現(xiàn)

呼吸深而快，呼出氣帶有酮味。面潮紅、心率↑、血壓↓。腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。43.臨床表現(xiàn)呼吸深而快，呼出氣帶有酮味。43.診斷

病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?/p>

PH↓、HCO3↓、BE↓CO2CP↓

44.診斷病史44.治療（1）病因治療（2）靜滴堿性藥物，最常用藥物是5%NaHCO3

CO2CP下降容積%值補(bǔ)5%NHCO3（ml）=2.24×體重(Kg)×0.545.治