急性心肌梗死監(jiān)護(hù)

急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－概述定義：急性心肌梗死是因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致心臟部分心肌急性壞死。表現(xiàn)：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）急性心肌梗死－4周急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－發(fā)病率發(fā)病概括：美國150萬/年；首鋼年發(fā)病率63/10萬，中國北方高于南方阜外心血管病醫(yī)院1972-2000：1972-1974年均60；1999-2000年均350例10TopCausesofDeathinUrbanChina2000

CauseofDeathMortality/100000Circulatory 235Cerebrovascular 128HeartDisease 107Cancer 146Respiratory 79InjuryandPoison 36Digestive 18Endocrine,MalnutritionMetabolic,Immunological 18Urogenital 9Psychosis 7Neurological 6Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC10TopCausesofDeathinRuralChina2000

CauseofDeathMortality/100000Circulatory 189Cerebrovascular 115HeartDisease 73Cancer 113Respiratory 142InjuryandPoison 65Digestive 24Urogenital 9Tuberculosis 7Neonatal 697/numberofalivebirthEndocrine,MalnutritionMetabolic,Immunological 7Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC

阜外心血管病醫(yī)院死亡率YearCasesDeath%

611524.5631320.66369.544715.96569.2911314.3831214.59266.51271612.6981212.21241512.11151412.3138139.41731810.4167159.0

YearCasesDeath%

182105.5226188.0189136.9228208.8220209.11821910.4202105.015895.7207104.8227125.3251166.4262124.58349164.58343319.0急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－病因冠狀動(dòng)脈病變與心肌梗死的關(guān)系：1.主要是新鮮血栓急性閉塞所致一、急性心肌梗死既往無心絞痛史二、既往有心絞痛史或心肌梗死病史三、多支嚴(yán)重病變某支發(fā)生急性血栓閉塞四、冠狀動(dòng)脈不完全閉塞2.其它原因如痙攣、側(cè)支閉塞、固定狹窄很重的心肌梗死急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－誘因清晨腎上腺素—海灣戰(zhàn)爭季節(jié)變換：秋冬和冬春動(dòng)脈粥樣硬化:一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊呒毙孕募」Ｋ辣O(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數(shù)有前驅(qū)癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時(shí)間多在30分鐘以上2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死，迷走神經(jīng)興奮3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動(dòng)4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無尿6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征體征：1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音－乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)2.血清酶和生化指標(biāo)肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖心電圖檢查：1.急性ST段抬高心肌梗死典型心電圖改變A.超急性高尖T波和倒置T波直立B.ST段抬高與直立T波成單向曲線C.異常Q波：寬度超過0.04秒，深度超過1/4R波（有時(shí)沒有）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖D.ST-T衍變：ST段恢復(fù)至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數(shù)周恢復(fù)2.正后壁心肌梗死：V1,V2出現(xiàn)高R波或R/S>1,R間期達(dá)到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現(xiàn)Q波衍變急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖3.右心室心肌梗死：V4r出現(xiàn)Qr型，STV3r-5r抬高超過0.1mV，STV4r抬高超過V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。4.非ST段抬高心肌梗死：通常沒有Q波出現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－診斷診斷：1.胸痛癥狀2.心電圖演變3.血清標(biāo)記物陽性3項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)可以診斷輔助：肌鈣蛋白急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－診斷鑒別診斷：1.不穩(wěn)定性心絞痛2.主動(dòng)脈夾層3.肺動(dòng)脈栓塞4.急性心包炎5.急腹癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療一般處理和治療：死亡原因：心室顫動(dòng)，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停一般治療：吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療藥物治療：硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、抵克力得和氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓治療1.血栓形成機(jī)制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白2.血栓溶解機(jī)制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療尿激酶：150萬單位30分鐘－67%鏈激酶：150萬單位60分鐘－66%組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘－81%其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓適應(yīng)癥：1.心肌缺血疼痛超過30分鐘2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)3.時(shí)間窗：6小時(shí)，至少12小時(shí)4.年齡：70歲以下，以上臨床決定急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌癥：出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙；活動(dòng)性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術(shù)；出血性腦卒中病史；兩周內(nèi)大手術(shù)史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療2.相對(duì)禁忌癥：高血壓超過160/100；慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制；活動(dòng)性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進(jìn)行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延長心肺復(fù)蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼??；懷孕急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療給藥方法：冠狀動(dòng)脈和靜脈法觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時(shí)副作用：出血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血；低血壓；過敏；黃疸急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療血管再通標(biāo)準(zhǔn)：1.溶栓后2小時(shí)內(nèi)ST段回落50%2.胸痛在2小時(shí)內(nèi)完全緩解或減輕70%3.溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有低血壓狀態(tài)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)，血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)。4項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達(dá)100%，敏感性達(dá)到70%。其中酶學(xué)和心電圖指標(biāo)更客觀出血并發(fā)癥

rt-PA UK P 42(24.9%) 28(16.2%) 0.05需輸血的出血共6例,UK2例rt-PA4例腦出血每組各1例(0.6%)TUCC結(jié)果表明國人50mgrt-PA90分鐘內(nèi)靜注，是安全、有效的，通暢率明顯高于UK急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療介入治療：1.直接PTCA2.補(bǔ)救性PTCA3.立即PTCA4.延遲PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)直接PTCA適應(yīng)癥1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)可開始球囊擴(kuò)張，或雖發(fā)病12小時(shí)以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在導(dǎo)管室完成PTCA對(duì)高?；颊呷鐝V泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大急性心肌梗死監(jiān)護(hù)2.ST段抬高或新出現(xiàn)左束支患者在急性心肌梗死發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡少于75歲，血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)病18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前使用IABP3.有再灌注治療指征而對(duì)溶栓禁忌者或雖非禁忌但溶栓后出血潛在風(fēng)險(xiǎn)增加者，可考慮直接PTCA12小時(shí)內(nèi)溶栓后無癥狀，或發(fā)病超過12小時(shí)不應(yīng)進(jìn)行PTCA；不應(yīng)治療非梗死血管急性心肌梗死監(jiān)護(hù)溶栓后補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)癥選擇1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCA2.溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者，也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA急性心肌梗死監(jiān)護(hù)延遲PTCA適應(yīng)癥1.急性心肌梗死恢復(fù)期有可激發(fā)心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2.射血分?jǐn)?shù)<0.4，有充血性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，也應(yīng)考慮3.在恢復(fù)期使完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，可改善射血分?jǐn)?shù)，改善生存率4.在急性期發(fā)生左心衰竭，但恢復(fù)期心功能代償良好，應(yīng)冠造保護(hù)心功能5.所有非Q波心肌梗死患者均應(yīng)考慮冠造，因?yàn)楹笳叨嘀Р∽兛赡苄愿?，易再?/p>

AMI急診PCI年度 總例數(shù)成功率 直接PTCA 補(bǔ)救性PTCA 例數(shù)成功率病死例數(shù)成功率病死率1984-199629792.6%142--155-1997-1998104595.8%783--252-1999108695.3%76394.9%3.3%32396.2.8%2000185397.1%142596.7%2.2%42895.3.3%2001282097.7%222997.2%2.3%59194.44.2%急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心律失常并發(fā)癥：1.竇性心動(dòng)過緩2.竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇性靜止4.交界性逸搏心律治療：阿托品，654-2，臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥5.I度房室傳導(dǎo)阻滯治療：無癥狀、無低血壓及竇性心動(dòng)過緩者無需處理，但要嚴(yán)密監(jiān)測6.II度房室傳導(dǎo)阻滯治療：I型需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，II型血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者用異丙腎上腺素，QRS增寬者安裝臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥7.III度房室傳導(dǎo)阻滯治療：主要靠安裝臨時(shí)起搏器，也可以藥物治療，但需要嚴(yán)密觀察8.束支傳導(dǎo)阻滯治療：單純一側(cè)束支阻滯，尤其既往存在者可以觀察，但雙束支阻滯多半需要安裝臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥9.竇性心動(dòng)過速治療：針對(duì)誘發(fā)因素，止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量10.房性早搏或交界區(qū)早搏治療：一般不需要處理，如果沒有并發(fā)癥，可用心律平急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥11.心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)治療：心室率快需要電除顫，心室率慢可以藥物治療12.室上性心動(dòng)過速治療：地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛爾，電除顫急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥13.加速性交界區(qū)自主心律治療：一般不處理，可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓14.室性早搏治療：利多卡因，胺碘酮，索他洛爾急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥15.室性心動(dòng)過速治療：利多卡因，胺碘酮，電除顫16.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速治療：異丙腎上腺素，補(bǔ)充鉀、鎂，忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物17.心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)治療：電除顫，腎上腺素，胺碘酮，鎂急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停美國發(fā)生率：60%死亡原因：心室顫動(dòng)85%、電機(jī)械分離和心室停搏急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救心肺復(fù)蘇：1.判斷患者是否心臟驟停：深昏迷，意識(shí)完全喪失；動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及；呼吸停止，或奮力呼吸數(shù)秒后停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失，如未散大，不能排除心臟驟停；紫紺急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救2.ABC搶救保持氣道通暢是最重要的第一步：體位和人工呼吸維持循環(huán)：80-100次，按壓次數(shù)：呼吸次數(shù)＝10-15:2氣管插管電除顫：美國統(tǒng)計(jì)，院外1分鐘內(nèi)CPR存活40-60％，1分鐘內(nèi)電除顫存活90%，4-6分鐘電除顫存活50%急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救藥物治療：一線包括腎上腺素1毫克起始，利多卡因，阿托品，酸堿平衡；二線包括鉀、鎂、多巴胺、多巴酚丁胺復(fù)蘇后事項(xiàng)：并發(fā)癥：充氣性胃擴(kuò)張，氣胸，內(nèi)臟損傷復(fù)蘇成功指標(biāo)：瞳孔變小，對(duì)光反射；腦組織開始恢復(fù)，病人開始掙扎；心電圖出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救復(fù)蘇失敗原因：1.搶救不及時(shí)2.技術(shù)錯(cuò)誤3.患者呼吸道堵塞4.氣胸5.患者安裝有人工瓣膜6.心包大量積液7.病人胸廓畸形急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救停止心肺復(fù)蘇1.復(fù)蘇成功2.30分鐘復(fù)蘇，心肌無反應(yīng)，可考慮停止急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭（見后文）急性心肌梗死并發(fā)心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈低血壓，少于80mmHg；同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，如精神遲鈍，煩躁或昏迷，皮膚灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小時(shí)等鑒別診斷：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥預(yù)后：藥物治療死亡率70-90%治療：升壓藥物，冠狀動(dòng)脈造影，IABP，PTCA，CABG急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心室游離壁破裂：發(fā)生率3-4%，死亡患者中10%；多在發(fā)病5天內(nèi)，第一天常見，先兆包括持續(xù)反復(fù)發(fā)作胸痛，但心電圖沒有梗死延展表現(xiàn)；老年、高血壓、初次心肌梗死、沒有側(cè)枝循環(huán)者易發(fā)治療：抽取心包積液，輸血，手術(shù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥室間隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多發(fā)生于室間隔下部靠心尖部位；心前區(qū)突然出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，但有時(shí)和乳頭肌功能不全或斷裂導(dǎo)致的二尖瓣返流雜音難以鑒別；臨床表現(xiàn)為心力衰竭，心源性休克治療：藥物，IABP，盡快手術(shù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥乳頭肌斷裂：死亡率1%；主要表現(xiàn)是急性心力衰竭，心尖部收縮期雜音治療：外科手術(shù)是唯一有效的治療措施，但手術(shù)時(shí)間可以根據(jù)臨床狀況確認(rèn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治療：藥物或手術(shù)血栓形成與栓塞：多見于室壁瘤患者，可以引發(fā)各部位栓塞，包括肢體動(dòng)脈、腦、腎臟、腸系膜動(dòng)脈；下肢靜脈血栓形成和肺栓塞治療：抗凝，溶栓，手術(shù)心力衰竭概述病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法心力衰竭－概述心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者不可避免的結(jié)局。傳統(tǒng)定義為循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟做功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，即稱為心功能不全或心力衰竭。心力衰竭近年來強(qiáng)調(diào)除血流動(dòng)力學(xué)因素外，還包括腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)充血性心力衰竭：心排血量不足，組織灌注減少，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血心力衰竭－分類分類發(fā)病緩急：急性和慢性受累部位：左心、右心和全心衰竭按功能：收縮性、舒張性心力衰竭按心排血量：低心排和高心排病理生理：原發(fā)性心肌收縮力減損性、負(fù)荷過度性及負(fù)荷不足性心力衰竭－分級(jí)紐約心功能分級(jí)（NYHA)：I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過度或不適應(yīng)的乏力、心悸、氣促和心絞痛II級(jí)：輕度體力活動(dòng)受限，靜息時(shí)無不適，日常體力活動(dòng)可致乏力、心悸、氣促和心絞痛心力衰竭III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)無不適，但低于日?；顒?dòng)量即致乏力、心悸、氣促和心絞痛四級(jí)：不能無癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)都可加重不適心力衰竭－分級(jí)（AMI）Killip分級(jí)I級(jí)：無心力衰竭癥狀征象II級(jí)：輕－中度心力衰竭，心尖部舒張期奔馬律，肺部羅音在肺野50%以下III級(jí)：肺部羅音在肺野50%以上四級(jí)：心源性休克心力衰竭概述病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法心力衰竭－病因基本病因1.原發(fā)性心肌收縮舒張功能障礙：心肌病變；心肌代謝障礙2.心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重；容量負(fù)荷過重3.心臟舒張受限：高血壓、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性限制型心肌病心力衰竭－誘因誘發(fā)因素：心衰發(fā)生原因80-90%感染；心律失常；妊娠和分娩；體力活動(dòng)；情緒激動(dòng)、輸血輸液過多過快、出血和貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；使用抑止心肌收縮力的藥物等心力衰竭概述病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法心力衰竭一收縮功能不全性心衰（一）慢性左心衰竭1.癥狀：左心衰竭的癥狀主要表現(xiàn)為肺淤血所致的癥狀；夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，咳泡沫痰等2.體征：心臟擴(kuò)大，以左心室為主，可發(fā)生相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音，心率快，舒張期奔馬律心力衰竭2.體征：肺臟方面夜間陣發(fā)性呼吸困難時(shí)兩肺有濕羅音，并可聞及哮鳴音干羅音，吸氣和呼氣均有明顯呼吸困難。急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布干濕羅音，在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部可無干濕性羅音，僅有呼吸音減弱。約25%左心衰患者產(chǎn)生胸水，右側(cè)多見心力衰竭（二）急性左心衰竭（急性肺水腫）（三）右心衰竭：多由左側(cè)心力衰竭引起，但小循環(huán)系統(tǒng)疾病及肺動(dòng)脈瓣疾病也可產(chǎn)生。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺淤血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難也隨著減輕。單純右心衰竭多由急、慢性肺心病引起心力衰竭癥狀：主要由持續(xù)性淤血引起各種臟器功能改變所致；長期胃腸道淤血引起的食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝臟淤血引起上腹飽漲、肝區(qū)疼痛，甚至心源性肝硬化（四）全心衰竭：同時(shí)有左心衰和右心衰心力衰竭二.舒張功能不全性心力衰竭單純性舒張性心力衰竭是指左心室收縮功能正常情況下，心室松弛性和順應(yīng)性降低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的臨床綜合征，但機(jī)械性梗阻如二尖瓣狹窄，心包疾病等不包括在內(nèi)癥狀和體征類似收縮功能不全，但目前對(duì)右心室舒張功能不全很少有研究心力衰竭概述病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法心力衰竭臨床型心力衰竭診斷：Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病史休息狀態(tài)下呼吸困難 4端坐呼吸 4夜間陣發(fā)性呼吸困難 3平地走路時(shí)呼吸困難 2爬坡時(shí)呼吸困難 1心力衰竭2.體格檢查心率異常90-100次/分 1>110次 2頸靜脈壓升高>6厘米水柱 2>6厘米水柱并有肝大或浮腫 3心力衰竭肺羅音肺底部 1超過肺底部 2哮鳴音 3第三心音 33.胸部X線檢查肺泡性肺水腫 4心力衰竭間質(zhì)性肺水腫 4雙側(cè)胸腔積液 4心胸比大于0.5 3肺尖部血流重新分布 2總分8可診斷充血性心力衰竭總分5-7為可疑少于4無心衰心力衰竭舒張性心力衰竭的診斷，只有參考標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床存在已知病因患者有靜息或勞累性呼吸困難。有充血性心力衰竭的表現(xiàn)（多為肺淤血）體檢和X線胸片示肺淤血超聲顯示左心房擴(kuò)大，左心室不大，射血分?jǐn)?shù)超過50%（注意假陽性，如二尖瓣返流）對(duì)洋地黃反應(yīng)不佳心力衰竭概述病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法心力衰竭治療方法：歷史上分5個(gè)階段第一階段（1948-1968)：主要為強(qiáng)心類與利尿劑應(yīng)用，取得較好效果第二階段（1968-1978)：主要使用血管擴(kuò)張藥物，提高了治療效果第三階段（1978-1988)：正性肌力藥物，如B受體激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑，腺苷酸環(huán)化酶直接激動(dòng)劑心力衰竭第四階段（1988-1990)：主要為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及B受體阻滯劑，ACEI可提高心衰患者生存率，保護(hù)心臟功能第五階段（1991-）氧自由基學(xué)說，基因表達(dá)學(xué)說心力衰竭治療目標(biāo)：1.糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2.提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量3.防治心肌損害進(jìn)一步加重4.降低死亡率心力衰竭一.治療原則（一）病因防治：有效地根治（包括手術(shù)）或控制病因，并積極防治心力衰竭的誘因（二）減輕心臟負(fù)荷：1.合理使用擴(kuò)血管藥物和利尿劑；2.限制食鹽攝入，減少水鈉儲(chǔ)留；3.控制飲食；4.透析或超濾心力衰竭（三）心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的干預(yù)治療（四）增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能：包括強(qiáng)心甙和非強(qiáng)心甙藥（五）綜合治療：根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用上述原則心力衰竭具體治療措施（一）基本病因及誘發(fā)因素的防治（二）一般治療：1.休息；2.限鹽與飲食控制；3吸氧（三）使用利尿劑：1.利尿劑是一線用藥；2.輕度用噻嗪類，中度用袢利尿劑，注意電解質(zhì)和血容量3.急性肺水腫時(shí)用靜脈袢利尿劑心力衰竭4.頑固性水腫可聯(lián)合用藥，如噻嗪和袢利尿劑及保鉀利尿劑及ACEI5.間斷用藥6.慎用包括心源性休克，右室心肌梗死，慢性肺心病7.長期使用噻嗪對(duì)血脂、血糖有影響，袢可致耳聾，安體舒通可致男性乳房發(fā)育，陽痿，女性月經(jīng)失調(diào)心力衰竭（四）血管擴(kuò)張劑：ACEI、鈣離子拮抗劑、靜脈硝酸脂類、硝普納；1.掌握各種血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)癥和禁忌癥及注意事項(xiàng)，如ACEI對(duì)腎臟功能不全，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，低血壓患者禁忌；使用中觀察低血壓、血鉀、腎功能、咳嗽2.聯(lián)合用藥3.嚴(yán)密觀察血壓，合并血容量不足先補(bǔ)血容量4.長期使用時(shí)要注意神經(jīng)內(nèi)分泌的影響心力衰竭（五）B受體阻滯劑：阻斷交感神經(jīng)，減慢心率，減少心肌耗氧量，減少心律失常，調(diào)節(jié)B受體密度上調(diào)；禁忌包括支氣管哮喘、竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，血壓低等；使用中應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，不能突然停藥，防止反跳心力衰竭（六）正性肌力用藥：洋地黃，B受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑（七）治療提示1.病因和誘因2.收縮或舒張功能不全3.早期治療4.血流動(dòng)力學(xué)加神經(jīng)內(nèi)分泌心力衰竭5.利尿劑、強(qiáng)心藥和ACEI為一線藥6.舒張性心力衰竭鈣離子拮抗劑首選，B阻滯劑和ACEI可用，避免使用正性肌力藥7.B受體阻滯劑小劑量開始，逐漸加量介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療1977年－世界第一例冠狀動(dòng)脈介入1987年－世界第一例支架植入術(shù)1984年－中國第一例PTCA目前美國－70-80萬/年目前中國－2-3萬/年介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療－冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥：診斷、指導(dǎo)治療和非冠心病術(shù)前檢查診斷：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性但無癥狀；不典型癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑；心臟驟停復(fù)蘇者；老年心律失常、心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心電圖異常；介入治療－冠狀動(dòng)脈造影

指導(dǎo)治療：勞累性心絞痛；不穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗死；陳舊心肌梗死；介入治療后可疑急性和亞急性血栓形成者；非冠心病術(shù)前檢查：瓣膜病；先心??；肥厚性心肌病介入治療－冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥：1嚴(yán)重室性心律失常2未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰3嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或洋地黃中毒4未控制的高血壓5急性腦卒中6嚴(yán)重腎功能不全介入治療－冠狀動(dòng)脈造影7并發(fā)感染或其它全身疾病8嚴(yán)重碘造影劑過敏9口服華法令者，提前48小時(shí)停用10急性心肌炎11主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎12活動(dòng)性出血13患者拒絕或精神有問題介入治療－冠狀動(dòng)脈造影造影方法：Sones（上肢）；Judkins（下肢）；橋血管；內(nèi)乳動(dòng)脈危險(xiǎn)性及并發(fā)癥：1、死亡；2、急性心肌梗死；3、栓塞；4、動(dòng)脈夾層；5、嚴(yán)重心律失常；6、急性肺動(dòng)脈栓塞；7、局部并發(fā)癥（出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）8、造影劑反應(yīng)（預(yù)防試驗(yàn)，輕度對(duì)癥，重度抗休克，換用非離子型造影劑，腎功能失調(diào)）介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療－PTCA及支架病理生理和作用機(jī)制1、斑塊被壓縮；2、斑塊局部淺表性撕裂；3、偏心性病變無病變處血管壁伸展；4、血管壁伸展伴對(duì)斑塊的輕度壓迫；5、斑塊局部破裂、斷裂或撕裂伴管壁局限性夾層；介入治療－PTCA及支架基本步驟：指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、球囊術(shù)前用藥：阿司匹林加氯吡格雷（抵克力得），常規(guī)檢查術(shù)中用藥：肝素7500-10000IU，后每1小時(shí)靜脈補(bǔ)充2000IU，ACT>300秒；臨時(shí)起搏器術(shù)后處理：股動(dòng)脈后4-6小時(shí)測定ACT<150秒，即可拔管；橈動(dòng)脈即刻拔管介入治療－PTCA及支架術(shù)后觀察：1心電圖；2血壓；3胸痛；4足背動(dòng)脈搏動(dòng)和局部有無出血、血腫；術(shù)后用藥：阿司匹林0.3（1-3個(gè)月），支架加用噻氯匹定或氯吡格雷（至少3個(gè)月，可長至1年）介入治療－PTCA及支架適應(yīng)癥：三方面1.中、重度心絞痛2.輕度心絞痛，但供血區(qū)域大，心肌存活3.急性心肌梗死4.CABG后PCI介入治療－PTCA及支架PCI常規(guī)定義：1.血管造影成功：殘余狹窄通常小于20%（50%標(biāo)準(zhǔn)）2.操作成功：造影成功加住院期間無主要并發(fā)癥（死亡、急診CABG、心肌梗死）3.臨床成功：除上述外，患者心肌缺血癥狀緩解。遠(yuǎn)期成功指6個(gè)月以上介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療－藥物支架目前上市兩個(gè)種類Cypher：雷帕霉素Taxol：紫杉醇最主要的成功點(diǎn)：再狹窄率下降至5%左右介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療－其它技術(shù)1.定向動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)（無優(yōu)勢）2.斑塊旋磨術(shù)（部分用途）3.激光成形術(shù)（無明顯優(yōu)勢）4.血管內(nèi)放射治療：兩種（再狹窄）5.激光心肌血管重建術(shù)6.治療性血管生成介入治療一、概述二、冠狀動(dòng)脈造影三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)五、藥物洗脫支架的進(jìn)展六、其它介入技術(shù)七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)介入治療－并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)一、冠狀動(dòng)脈損傷并發(fā)癥1.死亡、AMI及急診CABG（1%）2.冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞（1%）3.無再流現(xiàn)象（1-5%）4.分支閉塞介入治療－并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)二、穿刺血管損傷并發(fā)癥1、夾層及血栓形成：動(dòng)脈-壞死；靜脈－肺栓塞2、栓塞：壞死3、出血及血腫：輸血和壓迫止血，必要時(shí)外科修補(bǔ)；嚴(yán)重者腹膜后血腫（CT)4、假性動(dòng)脈瘤：壓迫；修補(bǔ)5、動(dòng)靜脈瘺：修補(bǔ)介入治療－并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)三、非血管并發(fā)癥1.低血壓：常見低血容量、血管擴(kuò)張、失血、迷走神經(jīng)興奮；少見冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈破裂穿孔致心包填塞、急性肺栓塞和嚴(yán)重過敏2.腦卒中：出血和栓塞3.心功能惡化：介入治療－并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)4.腎功能損害或造影劑腎?。貉◆^2.0mg/dl或比術(shù)前值升高超過50%MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用190預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用191需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用197術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用199ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好201六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像