第5章 建設(shè)監(jiān)理規(guī)劃0

建設(shè)工程監(jiān)理工作文件的構(gòu)成（☆☆）建設(shè)工程監(jiān)理工作文件包括監(jiān)理大綱、監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則。

1.監(jiān)理大綱監(jiān)理大綱有以下兩個作用：一是使業(yè)主認可監(jiān)理大綱中的監(jiān)理方案，從而承攬到監(jiān)理業(yè)務(wù)；二是為項目監(jiān)理機構(gòu)今后開展監(jiān)理工作制定基本的方案(另外，監(jiān)理大綱還是監(jiān)理規(guī)劃的編寫依據(jù))。監(jiān)理大綱應(yīng)該包括如下主要內(nèi)容：(1)擬派往項目監(jiān)理機構(gòu)的監(jiān)理人員情況介紹。(2)擬采用的監(jiān)理方案。包括項目監(jiān)理機構(gòu)的方案、三大目標(biāo)的具體控制方案、合同的管理方案、組織協(xié)調(diào)的方案等。(3)將提供給業(yè)主的監(jiān)理階段性文件。

2.監(jiān)理規(guī)劃(詳見本章以下內(nèi)容)

3.監(jiān)理實施細則是由專業(yè)監(jiān)理工程師針對建設(shè)工程中某一專業(yè)或某一方面監(jiān)理工作編寫，并經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)實施的操作性文件，其作用是指導(dǎo)本專業(yè)或本子項目具體監(jiān)理業(yè)務(wù)的開展。

4.三者之間的關(guān)系三者之間存在著明顯的依據(jù)性關(guān)系：在編寫監(jiān)理規(guī)劃時，一定要嚴格根據(jù)監(jiān)理大綱的有關(guān)內(nèi)容來編寫；在制定監(jiān)理實施細則時，一定要在監(jiān)理規(guī)劃的指導(dǎo)下進行。

5.2建設(shè)工程監(jiān)理大綱

監(jiān)理大綱又稱監(jiān)理方案，它是監(jiān)理企業(yè)在業(yè)主開始委托監(jiān)理的過程中，特別是在業(yè)主進行監(jiān)理招標(biāo)過程中，為承攬到監(jiān)理業(yè)務(wù)而編寫的監(jiān)理方案性文件。5.2.1監(jiān)理大綱的作用監(jiān)理大綱是在監(jiān)理公司主持下進行編制，編制人員應(yīng)當(dāng)是監(jiān)理企業(yè)經(jīng)營部門或技術(shù)主管部門人員，最好有擬派總監(jiān)參與。

監(jiān)理大綱的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)業(yè)主所發(fā)布的監(jiān)理招標(biāo)文件要求而制定，一般來說它主要描述：5.2.2監(jiān)理大綱的編制（1）建設(shè)企業(yè)名稱：

。（2）監(jiān)理項目名稱：

。（3）建設(shè)地點：

。（4）占地面積：

。建筑面積：

。結(jié)構(gòu)形式：

。層數(shù)：

。（5）項目總投資：

萬元。（6）建設(shè)工期：

日歷天。（7）計劃開工日期：

年

月

日；計劃竣工日期：

年

月

日。（8）其他：

。5.2.2.1工程概況

監(jiān)理工作的任務(wù)主要是對本工程項目進行目標(biāo)控制，實現(xiàn)工程項目的投資、進度和質(zhì)量目標(biāo)。通過風(fēng)險管理、目標(biāo)規(guī)劃和目標(biāo)動態(tài)控制，切實控制本項目的投資、工期和質(zhì)量，達到預(yù)期的目標(biāo)。根據(jù)本工程監(jiān)理合同的規(guī)定，本工程項目的監(jiān)理工作包括的時間范圍為：

1）規(guī)劃階段；2）工程招標(biāo)（設(shè)計、施工）階段；3）設(shè)計階段；4）施工階段；5）保修階段。5.2.2.2監(jiān)理工作的范圍和任務(wù)

（1）按監(jiān)理職能設(shè)置的組織形式；

（2）按監(jiān)理子項設(shè)置的組織形式；

（3）按矩陣制設(shè)置的監(jiān)理組織形式。5.2.2.3監(jiān)理機構(gòu)的組織形式1）編制工程項目各階段、各年、季、月度資金使用計劃，并控制其執(zhí)行；2）審核工程概算、標(biāo)底、預(yù)算、增減預(yù)算、決算；3）在項目實施過程中，每月進行投資計劃值與實際值的比較，并按每月、季、年提交各種投資控制報表；4）對工程變更、設(shè)計修改，事前進行技術(shù)經(jīng)濟合理性預(yù)分析；5）審核招投標(biāo)文件和合同文件中有關(guān)投資的條款；

6）審核各種工程付款單；

7）計算、審核各類索賠金。5.2.2.4投資控制的任務(wù)1）本工程項目建設(shè)周期總目標(biāo)的分析、論證；2）編制工程項目總進度計劃，并在實施過程中控制其執(zhí)行，在必要時及時調(diào)整總進度計劃；3）編制各階段進度計劃，并控制其執(zhí)行，必要時做及時調(diào)整；4）審核設(shè)計方、施工方和材料、設(shè)備供應(yīng)商提出的進度計劃，并檢查、監(jiān)督其執(zhí)行；5）項目實施過程中，進行進度計劃與實際值的比較，并每月、季、年提交各種進度計劃報表。5.2.2.5進度控制的任務(wù)1）確定本工程項目的質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)（包括施工、材料及設(shè)備等方面）；2）確定審核招標(biāo)文件和合同文件中的質(zhì)量條款；3）審核原材料、購配件及設(shè)備的質(zhì)量；4）檢查施工質(zhì)量，特別是重要工序及隱蔽工程的質(zhì)量驗收，檢查分項分部工程質(zhì)量，進行單位、單項工程驗收和項目竣工驗收；5）審核施工組織設(shè)計；6）協(xié)助業(yè)主處理工程質(zhì)量事故和安全事故；7）協(xié)助業(yè)主審核施工單位的資質(zhì)及質(zhì)量保證體系，并協(xié)助業(yè)主確認施工單位選擇的分包單位。5.2.2.6質(zhì)量控制的任務(wù)1）協(xié)助業(yè)主確定本工程項目的合同結(jié)構(gòu)；2）協(xié)助業(yè)主起草與本工程項目有關(guān)的各類合同（包括施工、材料和設(shè)備訂貨等合同），并參與各類合同的談判；3）進行上述各類合同的跟蹤管理，包括合同各方執(zhí)行合同情況的檢查；4）協(xié)助業(yè)主處理與本工程項目有關(guān)的索賠事宜及合同糾紛事宜。5.2.2.7合同管理的任務(wù)1）建立本工程項目的信息編碼體系；2）負責(zé)本工程項目各類信息的收集、整理和保存；3）負責(zé)本工程項目的投資控制、進度控制、質(zhì)量控制和合同管理，向業(yè)主提供有關(guān)本工程項目的項目管理信息服務(wù)，定期提供各種監(jiān)理報表；4）運用電子計算機進行有關(guān)工作；5）建立工程會議制度，整理各類會議記錄；6）督促設(shè)計單位、施工單位、材料及設(shè)備供應(yīng)商及時提交工程、技術(shù)、經(jīng)濟資料。5.2.2.8信息管理的任務(wù)1）組織協(xié)調(diào)與業(yè)主簽訂有合同關(guān)系、參與本建設(shè)工程的各單位的配合關(guān)系，協(xié)助業(yè)主處理有關(guān)問題，并督促總承包單位協(xié)調(diào)其各分包單位之間的關(guān)系；2）協(xié)助業(yè)主向各建設(shè)行政主管部門辦理各項審批事項；3）協(xié)助業(yè)主處理各種與本工程項目有關(guān)的糾紛事宜。5.2.2.9組織協(xié)調(diào)的任務(wù)接受業(yè)主委托，處理上述未包括的其他與本工程項目有關(guān)的事宜（另列增加服務(wù)項目清單）。5.2.2.10其他服務(wù)

（1）監(jiān)理工作月報；

（2）施工監(jiān)理質(zhì)量問題通知書；

（3）停工、復(fù)工通知；

（4）施工組織設(shè)計審核簽證；

（5）施工進度計劃審核簽證；

（6）材料、設(shè)備、構(gòu)件數(shù)量及質(zhì)量復(fù)核；

（7）工程質(zhì)量事故處理審核意見；

（8）年度施工用款計劃報表核定；5.2.2.11監(jiān)理報告目錄

（9）月付款簽證通知；

（10）工程變更費用更改核定表；

（11）工程結(jié)算核定表；

（12）分部工程質(zhì)量評定監(jiān)理核查意見；

（13）主體結(jié)構(gòu)質(zhì)量評定監(jiān)理核查意見；

（14）單位工程竣工預(yù)驗收監(jiān)理意見；

（15）單位工程驗收記錄。監(jiān)理單位為承攬監(jiān)理業(yè)務(wù)而編寫的（）

A、監(jiān)理大綱B、監(jiān)理規(guī)劃

C、監(jiān)理細則D、監(jiān)理計劃5.3建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)劃

監(jiān)理規(guī)劃是監(jiān)理企業(yè)接受業(yè)主委托并簽訂委托監(jiān)理合同之后，在項目總監(jiān)理工程師的主持下，根據(jù)委托監(jiān)理合同，在監(jiān)理大綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合工程的具體情況，廣泛收集工程信息資料的情況下制定，經(jīng)監(jiān)理單位技術(shù)負責(zé)人批準(zhǔn)，用來指導(dǎo)項目監(jiān)理機構(gòu)全面開展監(jiān)理工作的指導(dǎo)性文件。建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)劃的有以下幾方面作用：(1)指導(dǎo)項目監(jiān)理機構(gòu)全面開展監(jiān)理工作；(2)是建設(shè)監(jiān)理主管機構(gòu)對監(jiān)理單位監(jiān)督管理的依據(jù)；(3)是業(yè)主確認監(jiān)理單位履行合歸的主要依據(jù)；(4)是監(jiān)理單位內(nèi)部考核的依據(jù)和重要的存檔資料。5.3.1監(jiān)理規(guī)劃的作用(1)工程建設(shè)方面的法律、法規(guī)。工程建設(shè)方面的法律、法規(guī)具體包括三個層次：①國家頒布的工程建設(shè)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策；②工程所在地或所屬部門頒布的工程建設(shè)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定和政策；③工程建設(shè)的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

(2)政府批準(zhǔn)的工程建設(shè)文件。包括：政府建設(shè)主管部門批準(zhǔn)的可行性研究報告、立項批文以及政府規(guī)劃部門確定的規(guī)劃條件、土地使用條件、環(huán)境保護要求、市政管理規(guī)定等。(3)建設(shè)工程監(jiān)理合同和工程實施過程輸出的有關(guān)工程信息。(4)其他建設(shè)工程合同和業(yè)主的正當(dāng)要求。(5)監(jiān)理大綱。

5.3.2監(jiān)理規(guī)劃的編制依據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)劃編寫的要求（☆☆☆）

1.基本構(gòu)成內(nèi)容應(yīng)當(dāng)力求統(tǒng)一監(jiān)理規(guī)劃基本構(gòu)成內(nèi)容的確定，應(yīng)考慮整個建設(shè)監(jiān)理制度對建設(shè)工程監(jiān)理的內(nèi)容要求和監(jiān)理規(guī)劃的基本作用。2.具體內(nèi)容應(yīng)具有針對性每一個監(jiān)理規(guī)劃都是針對某一個具體建設(shè)工程的監(jiān)理工作計劃，都必然有它自己的投資目標(biāo)、進度目標(biāo)、質(zhì)量目標(biāo)，有它自己的項目組織形式和項目監(jiān)理機構(gòu)，有它自己的目標(biāo)控制措施、方法和手段以及信息管理制度和合同管理措施。3.監(jiān)理規(guī)劃應(yīng)當(dāng)遵循建設(shè)工程的運行規(guī)律監(jiān)理規(guī)劃要隨著建設(shè)工程的展開進行不斷地補充、修改和完善，為此，需要不斷收集大量的編寫信息。

4.項目總監(jiān)理工程師是監(jiān)理規(guī)劃編寫的主持人監(jiān)理規(guī)劃應(yīng)當(dāng)在項目總監(jiān)理工程師主持下編寫制定，要充分調(diào)動整個項目監(jiān)理機構(gòu)中專業(yè)監(jiān)理工程師的積極性，要廣泛征求各專業(yè)監(jiān)理工程師的意見和建議，應(yīng)當(dāng)充分聽取業(yè)主的意見，還應(yīng)當(dāng)按照本單位的要求進行編寫。

5.監(jiān)理規(guī)劃一般要分階段編寫監(jiān)理規(guī)劃編寫階段可按工程實施的各階段來劃分，例如，可劃分為設(shè)計階段、施工招標(biāo)階段和施工階段。監(jiān)理規(guī)劃的編寫還要留出必要的審查和修改的時間。

6.監(jiān)理規(guī)劃的表達方式應(yīng)當(dāng)格式化、標(biāo)準(zhǔn)化為了使監(jiān)理規(guī)劃顯得更明確、更簡潔、更直觀，可以用圖、表和簡單的文字說明編制監(jiān)理規(guī)劃，從而體現(xiàn)格式化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

7.監(jiān)理規(guī)劃應(yīng)該經(jīng)過審核監(jiān)理單位的技術(shù)主管部門是內(nèi)部審核單位，其負責(zé)人應(yīng)當(dāng)簽認。

監(jiān)理規(guī)劃是監(jiān)理單位如何實現(xiàn)項目目標(biāo)管理的一份內(nèi)部文件。監(jiān)理單位接受監(jiān)理任務(wù)后，根據(jù)工程情況組成項目監(jiān)理班子，在總監(jiān)理工程師領(lǐng)導(dǎo)下組織各專業(yè)監(jiān)理工程師對工程項目分析研究，根據(jù)工程特點及監(jiān)理程序制定內(nèi)部管理辦法及目標(biāo)。5.3.3監(jiān)理規(guī)劃的編制監(jiān)理規(guī)劃編制的程序1、簽訂委托監(jiān)理合同及收到設(shè)計文件后開始編制2、總監(jiān)主持，組織編寫班子，專業(yè)監(jiān)理工程師參與3、分析監(jiān)理委托合同、領(lǐng)會監(jiān)理大綱4、研究監(jiān)理項目實際5、分工起草，專業(yè)監(jiān)理工程師參與討論并負責(zé)本專業(yè)內(nèi)的大綱編寫6、總監(jiān)簽署后報監(jiān)理單位技術(shù)負責(zé)人審核批準(zhǔn)7、在召開第一次工地會議前報送建設(shè)單位8、監(jiān)理規(guī)劃的修改

它的重點在于分析工程的重點部位及可能出現(xiàn)的隱患，制定有預(yù)見性的監(jiān)控方法，建立相應(yīng)的監(jiān)理工作制度。監(jiān)理規(guī)劃較監(jiān)理大綱更詳細、具體，如同設(shè)計文件中“初步設(shè)計”的作用，它的著眼點是監(jiān)理方法及技術(shù)要求。建設(shè)工程概況部分主要編寫以下內(nèi)容：1）建設(shè)工程名稱。2）建設(shè)工程地點。3）建設(shè)工程組成及建筑規(guī)模。4）主要建筑結(jié)構(gòu)類型。5）預(yù)計工程投資總額?？梢园匆韵聝煞N費用編列：

①建設(shè)工程投資總額；

②建設(shè)工程投資組成簡表。5.3.3.1建設(shè)工程概況6）建設(shè)工程計劃工期?？梢砸越ㄔO(shè)工程的計劃持續(xù)時間或以建設(shè)工程開、竣工的具體日歷時間表示：

①以建設(shè)工程的計劃持續(xù)時間表示，如建設(shè)工程計劃工期為“××個月”或“××天”；

②以建設(shè)工程的具體日歷時間表示，如建設(shè)工程計劃工期由

年

月

日至

年

月

日。7）工程質(zhì)量要求。應(yīng)具體提出建設(shè)工程的質(zhì)量目標(biāo)要求。8）建設(shè)工程設(shè)計單位及施工單位名稱。9）建設(shè)工程項目結(jié)構(gòu)圖與編碼系統(tǒng)。

監(jiān)理工作范圍是指監(jiān)理單位所承擔(dān)的監(jiān)理任務(wù)的工程范圍。5.3.3.2監(jiān)理工作范圍（1）建設(shè)工程立項階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容

①協(xié)助業(yè)主準(zhǔn)備工程報建手續(xù)；②可行性研究咨詢/監(jiān)理；

③技術(shù)經(jīng)濟論證；

④編制建設(shè)工程投資估算。5.3.3.3監(jiān)理工作內(nèi)容（2）設(shè)計階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容

①結(jié)合建設(shè)工程特點，收集設(shè)計所需的技術(shù)經(jīng)濟資料；

②編寫設(shè)計要求文件；

③組織建設(shè)工程設(shè)計方案競賽或設(shè)計招標(biāo)，協(xié)助業(yè)主選擇好勘察設(shè)計單位；

④擬定和商談設(shè)計委托合同內(nèi)容；

⑤向設(shè)計單位提供設(shè)計所需的基礎(chǔ)資料；⑥配合設(shè)計單位開展技術(shù)經(jīng)濟分析，搞好設(shè)計方案的比選，優(yōu)化設(shè)計；

⑦配合設(shè)計進度，組織設(shè)計單位與消防、環(huán)保、土地、人防、防汛、園林以及供水、供電、供氣、供熱、電信等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作；

⑧做好各設(shè)計單位之間的協(xié)調(diào)工作；

⑨參與主要設(shè)備、材料的選型；

⑩審核工程估算、概算、施工圖預(yù)算；(11)審核主要設(shè)備、材料清單；

(12)審核工程設(shè)計圖紙，檢查設(shè)計文件是否符合設(shè)計規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，檢查施工圖紙是否能滿足施工需要；(13)檢查和控制設(shè)計進度；(14)組織設(shè)計文件的報批。（3）施工招標(biāo)階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容①擬定建設(shè)工程施工招標(biāo)方案并征得業(yè)主同意；②準(zhǔn)備建設(shè)工程施工招標(biāo)文件；③辦理施工招標(biāo)申請；④協(xié)助業(yè)主編寫施工招標(biāo)文件；⑤標(biāo)底經(jīng)業(yè)主認可后，報送所在地建設(shè)行政主管部門審核；⑥協(xié)助業(yè)主組織建設(shè)工程施工招標(biāo)工作；⑦組織現(xiàn)場勘察與答疑會，回答投標(biāo)人提出的問題；⑧協(xié)助業(yè)主組織開標(biāo)、評標(biāo)及定標(biāo)工作；⑨協(xié)助業(yè)主與中標(biāo)單位商簽施工合同。（4）材料、設(shè)備采購供應(yīng)建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容對于由業(yè)主負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備等物資，監(jiān)理工程師應(yīng)負責(zé)制定計劃，監(jiān)督合同的執(zhí)行和供應(yīng)工作。具體內(nèi)容包括：①制定材料、設(shè)備供應(yīng)計劃和相應(yīng)的資金需求計劃；②通過質(zhì)量、價格、供貨期、售后服務(wù)等條件的分析和比選，確定材料、設(shè)備等物資的供應(yīng)單位。③擬定并商簽材料、設(shè)備的訂貨合同；④監(jiān)督合同的實施，確保材料、設(shè)備的及時供應(yīng)。（5）施工準(zhǔn)備階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容①審查施工單位選擇的分包單位的資質(zhì)；②監(jiān)督檢查施工單位質(zhì)量保證體系及安全技術(shù)措施，完善質(zhì)量管理程序與制度；③參加設(shè)計單位向施工單位的技術(shù)交底；④審查施工單位上報的實施性施工組織設(shè)計，重點對施工方案、勞動力、材料、機械設(shè)備的組織及保證工程質(zhì)量、安全、工期和控制造價等方面的措施進行監(jiān)督，并向業(yè)主提出監(jiān)理意見；

⑤在單位工程開工前檢查施工單位的復(fù)測資料，特別是兩個相鄰施工單位之間的測量資料、控制樁橛是否交接清楚，手續(xù)是否完善，質(zhì)量有無問題，并對貫通測量、中線及水準(zhǔn)樁的設(shè)置、固樁情況進行審查；⑥對重點工程部位的中線、水平控制進行復(fù)查；⑦監(jiān)督落實各項施工條件，審批一般單項工程、單位工程的開工報告，并報業(yè)主備查。（6）施工階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容

①施工階段的質(zhì)量控制

②施工階段的進度控制

③施工階段的投資控制（7）驗收階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容1）審查承包單位報送的竣工資料，并對工程質(zhì)量進行竣工預(yù)驗收。合格的，簽署工程竣工報驗單，并提出工程質(zhì)量評估報告。工程質(zhì)量評估報告應(yīng)經(jīng)總監(jiān)理工程師和監(jiān)理單位技術(shù)負責(zé)人審核簽字。

2）參加由建設(shè)單位組織的竣工驗收，并提供相關(guān)監(jiān)理資料。

3）對驗收中提出的整改問題，項目監(jiān)理機構(gòu)應(yīng)要求承包單位進行整改。

4）總監(jiān)理工程師會同參加驗收的各方簽署竣工驗收報告。（8）建設(shè)監(jiān)理合同管理工作的主要內(nèi)容

①擬定本建設(shè)工程合同體系及合同管理制度，包括合同草案的擬定、會簽、協(xié)商、修改、審批、簽署、保管等工作制度及流程；

②協(xié)助業(yè)主擬定工程的各類合同條款，并參與各類合同的商談；

③合同執(zhí)行情況的分析和跟蹤管理；④協(xié)助業(yè)主處理與工程有關(guān)的索賠事宜及合同爭議事宜。工程質(zhì)量保修期的監(jiān)理1）對建設(shè)單位提出的工程質(zhì)量缺陷進行檢查和記錄，2）對承包單位進行修復(fù)的工程質(zhì)量進行驗收，合格后予以簽認。3）監(jiān)理人員應(yīng)對工程質(zhì)量缺陷原因進行調(diào)查分析并確定責(zé)任歸屬。4）對非承包單位原因造成的工程質(zhì)量缺陷，監(jiān)理人員應(yīng)核實修復(fù)工程的費用和簽署工程款支付證書，并報建設(shè)單位。（9）委托的其他服務(wù)監(jiān)理單位及其監(jiān)理工程師受業(yè)主委托，還可承擔(dān)以下幾方面的服務(wù)：

①協(xié)助業(yè)主準(zhǔn)備工程條件，辦理供水、供電、供氣、電信線路等申請或簽訂協(xié)議；

②協(xié)助業(yè)主制定產(chǎn)品營銷方案；

③為業(yè)主培訓(xùn)技術(shù)人員。

建設(shè)工程監(jiān)理目標(biāo)是指監(jiān)理單位所承擔(dān)的建設(shè)工程的監(jiān)理控制預(yù)期達到的目標(biāo)。通常以建設(shè)工程的投資、進度、質(zhì)量三大目標(biāo)的控制值來表示。（1）投資控制目標(biāo)，以

年預(yù)算為基價，靜態(tài)投資為

萬元（或合同價為

萬元）；（2）工期控制目標(biāo)：

個月或自

年

月

日至

年

月

日；（3）質(zhì)量控制目標(biāo)：建設(shè)工程質(zhì)量合格及業(yè)主的其他要求。5.3.3.4監(jiān)理工作目標(biāo)三大目標(biāo)控制具體措施有（）

A、組織B、技術(shù)

C、經(jīng)濟D、合同

E、管理監(jiān)理規(guī)劃的內(nèi)容中，監(jiān)理工作()應(yīng)當(dāng)最先確定

A、目標(biāo)B、程序

C、制度D、方法（1）建設(shè)工程方面的法律、法規(guī)；

（2）政府批準(zhǔn)的建設(shè)工程文件；（3）建設(shè)工程監(jiān)理合同；

（4）其他建設(shè)工程合同。5.3.3.5監(jiān)理工作依據(jù)項目監(jiān)理機構(gòu)的組織形式應(yīng)根據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理的要求選擇。項目監(jiān)理機構(gòu)可用組織結(jié)構(gòu)圖表示。5.3.3.6項目監(jiān)理機構(gòu)的組織形式項目監(jiān)理機構(gòu)的人員配備應(yīng)列出分專業(yè)、分層次，按工程進度或時間進程派駐項目上的監(jiān)理人員數(shù)量。如表所示根據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理的進程合理安排。5.3.3.7項目監(jiān)理機構(gòu)的人員配備計劃時間3月4月5月…12月監(jiān)理工程師910116監(jiān)理員24283020文秘人員3444詳見第4章第3節(jié)5.3.3.8項目監(jiān)理機構(gòu)的人員崗位職責(zé)監(jiān)理工作程序比較簡單明了的表達方式是監(jiān)理工作流程圖。一般可對不同的監(jiān)理工作內(nèi)容分別制定監(jiān)理工作程序，例如：

（1）分包單位資質(zhì)審查基本程序，如圖5.3所示。

（2）工程延期管理基本程序，如圖5.4所示。

（3）工程暫停及復(fù)工管理的基本程序，如圖5.5所示。5.3.3.9監(jiān)理工作程序圖5.3分包單位資質(zhì)審查基本程序圖5.4工程延期管理基本程序圖5.5工程暫停及復(fù)工管理的基本程序建設(shè)工程監(jiān)理控制目標(biāo)的方法與措施應(yīng)重點圍繞投資控制、進度控制、質(zhì)量控制這三大控制任務(wù)展開。三大目標(biāo)控制的共同內(nèi)容有：風(fēng)險分析、工作流程與措施、動態(tài)比較(或分析)、控制表格；合同管理與信息管理的共同內(nèi)容是分類、工作流程與措施以及有關(guān)表格。

質(zhì)量控制要對設(shè)計質(zhì)量、材料質(zhì)量；設(shè)備質(zhì)量、土建施工質(zhì)量、設(shè)備安裝質(zhì)量等的控制目標(biāo)進行描述。

投資控制要按建設(shè)工程的投資費用組成，按年度、季度，按建設(shè)工程實施階段，按建設(shè)工程組成分解投資目標(biāo)并編制投資使用計劃。

進度控制還要編制建設(shè)工程總進度計劃并將總進度目標(biāo)分解為年度、季度進度目標(biāo)，各階段的進度目標(biāo)和各子項目進度目標(biāo)。

合同管理要用圖的形式表示合同結(jié)構(gòu)，明確對合同執(zhí)行狀況的動態(tài)分析，制定合同爭議調(diào)解與索賠處理程序。管理要明確機構(gòu)內(nèi)部的信息流程。

組織協(xié)調(diào)主要是明確需要協(xié)調(diào)的有關(guān)單位和協(xié)調(diào)工作程序。5.3.3.10監(jiān)理工作方法及措施1）工程質(zhì)量控制

（1）施工組織設(shè)計進行調(diào)整、補充或變動時，應(yīng)經(jīng)專業(yè)監(jiān)理工程師審查，并應(yīng)由總監(jiān)簽認。（2）要求承包單位報送重點部位、關(guān)鍵工序的施工工藝和確保工程質(zhì)量的措施。（3）審定新材料、新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的施工工藝措施和證明材料，必要時組織專題論證。（4）復(fù)驗和確認承包單位在施工過程中報送的施工測量放線成果。（5）審核承包單位報送的擬進場工程材料、構(gòu)配件和設(shè)備的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表及其質(zhì)量證明資料進行，并對進場的實物按照委托監(jiān)理合同約定或有關(guān)工程質(zhì)量管理文件規(guī)定的比例采用平行檢驗或見證取樣方式進行抽檢。（6）定期檢查承包單位的直接影響工程質(zhì)量的計量設(shè)備的技術(shù)狀況。（7）施工過程進行巡視和檢查。對隱蔽工程的隱蔽過程、下道工序施工完成后難以檢查的重點部位，專業(yè)監(jiān)理工程師應(yīng)安排監(jiān)理員進行旁站。（8）現(xiàn)場檢查隱蔽工程報驗申請表和簽認自檢結(jié)果。（9）審核承包單位報送的分項工程質(zhì)量驗評資料。（10）對施工過程中出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)及時下達監(jiān)理工程師通知，要求承包單位整改，并檢查整改結(jié)果，做好記錄。（11）施工存在重大質(zhì)量隱患，可能造成質(zhì)量事故或已經(jīng)造成質(zhì)量事故，總監(jiān)理工程師應(yīng)及時下達工程暫停令，要求承包單位停工整改。下達工程暫停令和簽署工程復(fù)工報審表,宜事先向建設(shè)單位報告。（12）對需要返工處理或加固補強的質(zhì)量事故，總監(jiān)理工程師應(yīng)責(zé)令承包單位報送質(zhì)量事故調(diào)查報告和經(jīng)設(shè)計單位等相關(guān)單位認可的處理方案，項目監(jiān)理機構(gòu)應(yīng)對質(zhì)量事故的處理過程和處理結(jié)果進行跟蹤檢查和驗收。質(zhì)量目標(biāo)控制方法與措施

①質(zhì)量控制目標(biāo)的描述

②質(zhì)量控制的工作流程與措施

③質(zhì)量目標(biāo)實現(xiàn)的風(fēng)險分析。

④質(zhì)量目標(biāo)狀況的動態(tài)分析。

⑤質(zhì)量控制表格。2）工程投資控制（1）工程款支付現(xiàn)場計量，按施工合同的約定審核工程量清單和工程款支付申請表；總監(jiān)理工程師簽署工程款支付證書,并報建設(shè)單位。（2）竣工結(jié)算審核承包單位報送的竣工結(jié)算報表；總監(jiān)與建設(shè)單位、承包單位協(xié)商一致后，簽發(fā)竣工結(jié)算文件和最終的工程款支付證書，報建設(shè)單位。（3）造價風(fēng)險分析與管理（4）審查工程變更的方案，確定工期、費用變更。（5）及時收集、整理有關(guān)的施工和監(jiān)理資料，為處理費用索賠提供證據(jù)。（6)未經(jīng)監(jiān)理人員質(zhì)量驗收合格的工程量，或不符合施工合同規(guī)定的工程量，監(jiān)理人員應(yīng)拒絕計量和該部分的工程款支付申請。投資目標(biāo)控制方法與措施①投資目標(biāo)分解a按建設(shè)工程的投資費用組成分解；b按年度、季度分解；c按建設(shè)工程實施階段分解；d按建設(shè)工程組成分解。②投資使用計劃投資使用計劃可列表編制（見表）。③投資目標(biāo)實現(xiàn)的風(fēng)險分析。④投資控制的工作流程與措施A工作流程圖。B投資控制的具體措施⑤投資控制的動態(tài)比較⑥投資控制表格表

投資使用計劃表工程名稱××年度××年度××年度總額一二三四一二三四一二三四3）工程進度控制（1)總監(jiān)理工程師審批承包單位報送的施工總進度計劃；（2）總監(jiān)理工程師審批承包單位編制的年、季、月度施工進度計劃；（3）專業(yè)監(jiān)理工程師對進度計劃實施情況檢查、分析；（4）對進度目標(biāo)進行風(fēng)險分析，制定防范性對策，報送建設(shè)單位。（5）總監(jiān)理工程師應(yīng)在監(jiān)理月報中向建設(shè)單位報告工程進度和所采取進度控制措施的執(zhí)行情況，并提出合理預(yù)防由建設(shè)單位原因?qū)е碌墓こ萄悠诩捌湎嚓P(guān)費用索賠的建議。

進度目標(biāo)控制方法與措施①工程總進度計劃。②總進度目標(biāo)的分解a年度、季度的進度目標(biāo)；b各階段的進度目標(biāo)；c各子項目的進度目標(biāo)。③進度目標(biāo)實現(xiàn)的風(fēng)險分析。④進度控制的工作流程與措施A工作流程圖。B進度控制的具體措施⑤進度控制的動態(tài)比較⑥進度控制表格。（4）合同管理的方法與措施

①合同結(jié)構(gòu)

②合同目錄一覽表（見表）

③合同管理的工作流程與措施

④合同執(zhí)行狀況的動態(tài)分析。

⑤合同爭議調(diào)解與索賠處理程序。

⑥合同管理表格。表

合同目錄一覽表序號合同編號合同名稱承包商合同價合同工期質(zhì)量要求（5）信息管理的方法與措施

①信息分類表（見表）

②機構(gòu)內(nèi)部信息流程圖。

③信息管理的工作流程與措施

④信息管理表格。表

信息分類表序號信息類別信息名稱信息管理要求責(zé)任人（6）組織協(xié)調(diào)的方法與措施

①與建設(shè)工程有關(guān)的單位a建設(shè)工程系統(tǒng)內(nèi)的單位b建設(shè)工程系統(tǒng)外的單位

②協(xié)調(diào)分析a建設(shè)工程系統(tǒng)內(nèi)的單位協(xié)調(diào)重點分析；b建設(shè)工程系統(tǒng)外的單位協(xié)調(diào)重點分析。

③協(xié)調(diào)工作程序a投資控制協(xié)調(diào)程序；b進度控制協(xié)調(diào)程序；c質(zhì)量控制協(xié)調(diào)程序；d其他方面工作協(xié)調(diào)程序。

④協(xié)調(diào)工作表格。應(yīng)對施工招標(biāo)階段和施工階段的經(jīng)常性工作制定相應(yīng)的制度并制定項目監(jiān)理機構(gòu)內(nèi)部工作制度。

（1）施工招標(biāo)階段

①招標(biāo)準(zhǔn)備工作有關(guān)制度；

②編制招標(biāo)文件有關(guān)制度；

③標(biāo)底編制及審核制度；

④組織招標(biāo)實務(wù)有關(guān)制度等。5.3.3.11監(jiān)理工作制度（2）施工階段

①設(shè)計文件、圖紙審查制度；

②施工圖紙會審及設(shè)計交底制度；

③施工組織設(shè)計審核制度；

④工程開工申請審批制度；

⑤工程材料、半成品質(zhì)量檢驗制度；

⑥隱蔽工程、分項（部）工程質(zhì)量驗收制度；

⑦單位工程、單項工程總監(jiān)驗收制度；

⑧設(shè)計變更處理制度；

⑨工程質(zhì)量事故處理制度；

⑩施工進度監(jiān)督及報告制度；

(11)監(jiān)理報告制度；

(12)工程竣工驗收制度；(13)監(jiān)理日志和會議制度。（3）項目監(jiān)理機構(gòu)內(nèi)部工作制度

①監(jiān)理組織工作會議制度；

②對外行文審批制度；

③監(jiān)理工作日志制度；

④監(jiān)理周報、月報制度；

⑤技術(shù)、經(jīng)濟資料及檔案和宣傳制度；

⑥監(jiān)理費用預(yù)算制度。應(yīng)明確規(guī)定由業(yè)主提供的滿足監(jiān)理工作需要的設(shè)施以及由監(jiān)理單位配備的滿足監(jiān)理工作需要的常規(guī)檢測設(shè)備和工具。

業(yè)主應(yīng)提供滿足監(jiān)理工作需要的如下設(shè)施：（1）辦公設(shè)施；（2）交通設(shè)施；（3）通訊施設(shè)；（4）生活設(shè)施。根據(jù)建設(shè)工程類別、規(guī)模、技術(shù)復(fù)雜程度、建設(shè)工程所在地的環(huán)境條件，按委托監(jiān)理合同的約定，還應(yīng)配備滿足監(jiān)理工作需要的常規(guī)檢測設(shè)備和工具。5.3.3.12監(jiān)理設(shè)施

常規(guī)檢測設(shè)備和工具序號儀器設(shè)備名稱型號數(shù)量使用時間備注建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)劃的審核監(jiān)理規(guī)劃審核的內(nèi)容主要包括監(jiān)理范圍、工作內(nèi)容及監(jiān)理目標(biāo)，項目監(jiān)理機構(gòu)結(jié)構(gòu)，監(jiān)理工作計劃，投資、進度、質(zhì)量控制方法，監(jiān)理工作制度審核。

（）是編制監(jiān)理規(guī)劃的依據(jù)

A、施工組織設(shè)計文件

B、施工分包合同

C、監(jiān)理大綱

D、監(jiān)理合同

E、業(yè)主的正當(dāng)要求5.4建設(shè)工程監(jiān)理細則5.4.1監(jiān)理細則的作用5.4.2編制監(jiān)理實施細則的依據(jù)監(jiān)理細則是在監(jiān)理規(guī)劃的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況對各項監(jiān)理工作的具體實施和操作更詳細的具體化，它是在監(jiān)理規(guī)劃的基礎(chǔ)上更深入、細致地編制各專業(yè)可操作性、實施性的監(jiān)理業(yè)務(wù)文件。如同設(shè)計文件中“施工圖設(shè)計”的作用，它一般包括以下內(nèi)容：5.4.3監(jiān)理細則的主要內(nèi)容

（1）專業(yè)工程的特點；

（2）監(jiān)理工作的流程；

（3）監(jiān)理工作的控制要點及目標(biāo)值；

（4）監(jiān)理工作的方法及措施。

（1）協(xié)助業(yè)主組織設(shè)計競賽或設(shè)計招標(biāo)，優(yōu)選設(shè)計方案和設(shè)計單位；

（2）協(xié)助設(shè)計單位開展限額設(shè)計和設(shè)計方案的技術(shù)經(jīng)濟比較，優(yōu)化設(shè)計，保證項目使用功能安全可靠，經(jīng)濟合理；

（3）向設(shè)計單位提供滿足功能和質(zhì)量要求的設(shè)備、主要材料的有關(guān)價格，生產(chǎn)廠家的有關(guān)資料；

（4）組織好設(shè)計單位的協(xié)調(diào)。5.4.3.1設(shè)計階段

（1）引進競爭機制，通過招標(biāo)投標(biāo)，正確選擇施工承包單位和材料、設(shè)備的供應(yīng)單位；

（2）合理確定工程承包和材料、設(shè)備合同價；

（3）正確擬訂承包合同和訂貨合同條款。5.4.3.2施工招標(biāo)階段（1）投資控制

①在承包合同價款外，盡量減少所增加的工程費用；

②全面履約，減少對方提出索賠的機會；

③按合同支付工程款。5.4.3.3施工階段（2）質(zhì)量控制

①要求承包單位推行全面質(zhì)量管理，建立質(zhì)量保證體系，做到開工有報告，施工有措施，技術(shù)有交底，底位有復(fù)查，材料、設(shè)備有試驗報告，隱蔽工程有記錄，質(zhì)量有自檢、專檢，交工有資料。

②指定一套具體、細致的質(zhì)量監(jiān)督措施，特別是質(zhì)量預(yù)控措施，如對工程所用的主要材料、半成品、設(shè)備質(zhì)量，要審核產(chǎn)品技術(shù)合格證及質(zhì)保證明，抽樣試驗，考察生產(chǎn)廠家等；對重要工程部位及容易出現(xiàn)質(zhì)量問題的分部（項）工程制定質(zhì)量預(yù)控措施。（3）進度控制

①嚴格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計，要求編制網(wǎng)格計劃，并切實按計劃組織施工；

②由業(yè)主負責(zé)供應(yīng)的材料和設(shè)備，應(yīng)按計劃及時到位，為施工單位創(chuàng)造有利條件；

③檢查落實施工單位勞動力、機具設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料、原材料的準(zhǔn)備情況；

④要求施工單位編制月施工作業(yè)計劃，將進度按日分解，以保證月計劃的落實；

⑤檢查施工進度落實情況，按網(wǎng)絡(luò)計劃控制，做好計劃統(tǒng)計工作，制訂工程形象進度圖表，每月檢查一次上月的進度和下月的進度；

⑥協(xié)調(diào)各施工單位的關(guān)系，使它們相互配合、相互支持，搞好銜接；

⑦利用工程付款簽證權(quán)，督促施工單位按計劃完成任務(wù)。1）熟習(xí)樁基平面圖、樁大樣、承臺大樣圖及工程地質(zhì)鉆探報告等技術(shù)資料。參加圖紙會審，對圖紙中的質(zhì)量或使用功能等問題提出質(zhì)疑，并要求有關(guān)部門做出修改。2）樁基礎(chǔ)如需分包，則乙方應(yīng)在簽訂分包合同前一個星期將分包合同交監(jiān)理方審查。3）審查樁施工組織設(shè)計，注意樁基施工方法。4）提前20天準(zhǔn)備好樁施工所需砂、石、水泥、鋼筋等材料，檢查出廠合格證及試驗報告，必要時復(fù)查實驗。5）審查混凝土配合比。6）檢查樁孔定位放線。7）管井井點降水施工方案應(yīng)先交監(jiān)理方審查。5.4.4四川省某學(xué)校學(xué)員樓工程灌注樁監(jiān)理實施細則示例5.4.4.1準(zhǔn)備工作階段1）檢查鋼筋籠制作。按設(shè)計要求的型號、直徑、間距、長度等制作，鋼筋籠尺寸偏差應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)，鋼筋的焊接形式、焊條型號及質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求和施工規(guī)范。2）檢查樁直徑與長度。根據(jù)設(shè)計樁長，確定控制位置，事先核定并在施工中檢查鋼筋籠的安放位置。3）管井井點降水施工應(yīng)在人工挖孔前進行，不得影響土方工程的開挖。4）樁基施工應(yīng)按設(shè)計要求并結(jié)合地勘報告進行控制。5）監(jiān)督、檢查施工單位做好樁基施工記錄（包括樁垂直度、樁徑、偏度等記錄）。6）對樁基施工進行總結(jié)及評價，對需要處理的問題，應(yīng)及時監(jiān)督、檢查，并通知有關(guān)單位做出處理。7）澆注混凝土。檢查稱量系統(tǒng)是否完善，嚴格按配合比施工，控制混凝土坍落度。5.4.4.2施工階段監(jiān)督、檢查單樁靜荷載試驗，根據(jù)有關(guān)質(zhì)量驗評標(biāo)準(zhǔn)評定質(zhì)量等級。5.4.4.3質(zhì)量評定MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用161需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用167術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用169ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好171六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物