無ST段抬高ACS的抗凝治療

無ST段抬高急性冠脈綜合征的抗凝治療心血管內(nèi)科急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，引起冠脈內(nèi)血栓形成為基礎(chǔ)病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合癥。

ACS分類ST段抬高的ACS

絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)無ST段抬高的ACS

包括無ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限的2倍HospitalAdmissionsforACS:

UA/NSTEMIversusSTEMIACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000

admissionsperyearNSTE-ACS院內(nèi)死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.STEMI與NSTEMI同樣危險

-院內(nèi)死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.動脈粥樣硬化和血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作年齡增長}ACS動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴細胞

–

巨噬細胞 泡沫細胞(組織因子+)

–“激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞

（HLD－DR+)纖維帽內(nèi)膜脂質(zhì)核心血管腔中層

–正常中層平滑肌細胞ACS的主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易損斑塊的特征）Non-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque

(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsVulnerablePlaque：

Thinfibrouscaps(<50mm)；Lipid,macrophage-rich；Smoothmusclecellpoor；inflammationatmargins動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成臨床事件斑塊破裂血栓形成PathogenesisofACSCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationPathogenesisof

Non-STElevationACS

大多數(shù)Non-STEACS的血栓未完全閉塞‘犯罪血管’，其血栓成分以血小板為主，被成為‘白血栓’或‘灰血栓’。

85%或更多的STEMI存在完全閉塞的‘犯罪血管’，其血栓主要成分為纖維蛋白，被成為‘紅血栓’。NST-ACS防治措施解決血管腔問題

—

恢復(fù)正常管腔—RS☆

改善心肌供血☆提高生活質(zhì)量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能解決血管壁問題

—延緩斑塊形成

—穩(wěn)定易損斑塊

—減少血栓形成☆減少急性心臟事件無ST段抬高ACS的治療策略抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調(diào)脂治療血運重建治療

－－－介入治療與冠脈搭橋臨床懷疑是ACS時的治療處理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegment

elevationGp2b/3aCAGLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

CAGASA,

Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement

PCIorCABGormedicalmanagementdependinguponclinicalandangiographicsfeaturesPlateletActivationPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityThrombusInjuryGPIIb/IIIablockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMWheparinArixtraWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶激活A(yù)CS抗血小板、抗凝治療無ST段抬高ACS的抗血栓治療策略以抗血小板治療、抗凝為主，維持心肌氧供需平衡，緩解癥狀。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治療為主無NSTE-ACS

的治療策略（抗栓不溶栓）溶栓藥物為纖維蛋白溶解藥，適用于STEMI，以開通完全閉塞的富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纖維蛋白性血栓，以血小板聚集為主，被成為‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓藥可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，可能促使‘白血栓’惡化為完全閉塞的‘紅血栓’，增加STEMI的危險。溶栓藥物可能并發(fā)大出血等并發(fā)癥。UA/NSTEMI抗凝血酶治療普通肝素：在口服阿匹林基礎(chǔ)上早期使用靜脈肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI與心肌缺血發(fā)生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用為普通肝素的2~4倍，優(yōu)點為血漿半衰期長、生物利用度高、無需監(jiān)測aPTT等。直接凝血酶抑制劑：bivalirudin（比伐盧定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。選擇性Хa因子抑制劑：

fondaparinux（磺達肝癸鈉）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故抑制凝血酶很重要。凝血瀑布1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98TFPI,組織因子途徑抑制物;vWF,vonWillebrand因子

IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纖維蛋白原)纖維蛋白血栓VIIaXTFPI組織因子內(nèi)源性途徑組織損傷TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶III(ATIII)滅活因子IIa(凝血酶)和因子Xa，延緩血凝塊的形成。凝血系統(tǒng)的激活LMWHUFHKey內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織釋放組織因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纖維蛋白原 纖維蛋白

血栓共同通路表面損傷XIIXIIXVIIICa2+PF3XXSitesofAnti-thromboticDrugActionBivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUFHeparinFondaparinuxThrombo-lyticsEnoxaparinIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombin

凝血酶

FibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaPlateletAgonistsThromboxaneA2ADPATIIIFactorXaCoagulationcascadePlateletcascadeAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors肝素在NSTE-ACS治療的作用100908070600.003691215183090FreedomfromEventsrefractoryangina,MI,deathDaysofFollow-UpAspirin+HeparinHeparinAspirinPlaceboThérouxetal.NEnglJMed.1992;327:141–145.未發(fā)生事件的比例(%)UFHorLMWHinUA/NSTEMIORand95%CIEikelboomJ,etal.Lancet.2000;355:1936-1942.0.11.010.0FavorsHeparinFavorsControlControl

%UFHor

LMWH%03.1Cohen4.5Grandtotal7.40.53(0.38-0.73)7.910.4UFHvsplacebo0.67(0.45-0.99)5.74.8FRISCI0.39(0.22-0.68)1.65.2LMWHvsplacebo0.34(0.20-0.58)5.79.6Gurfinkel(UFH)0.58(0.17-1.98)27.330.5Holdright0.85(0.51-1.43)09.6Gurfinkel(LMWH)0.13(0.03-0.60)1.43.7RISC0.40(0.11-1.39)0.12(0.01-5.89)3.88.2Cohen0.46(0.15-1.41)1.63.3Theroux0.50(0.10-2.53)OR

95%CINSTE-ACS抗凝治療的益處

RandomizedtrialsofUFH/LMWHVSControl

ESCGuidelines2007普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加易出現(xiàn)血小板減少癥低分子肝素與普通肝素低分子肝素2:1-4:1長固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需aPTT監(jiān)測對PF4的敏感性對血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998LMWHinUA/NSTEMI

EffectsonTripleEndpoints*

DayFRIC 6(dalteparin;n=1,482) p=0.33FRAXIS 14(nadroparin;n=2,357) p=0.24ESSENCE

P=0.032 14(enoxaparin;n=3,171)TIMI11B

P=0.029 14(enoxaparin;n=3,910)0.75 1 1.5

LMWHbetter UFHbetter*Tripleendpoint:death,MI,recurrentischemiaurgentrevascularizationBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol2002;40:1366.達肝素鈉,法安明

那屈肝素鈣,速避凝

依諾肝素鈉,克賽

不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差別1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質(zhì)) (IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1

依諾肝素

102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1

達肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1

亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.02007年ACC/AHA、ESC公布

針對無ST段抬高ACS的新治療指南ACC/AHAUA/NSTEMI

治療指南ESCNSTE-ACS

診斷和治療指南指南更新的內(nèi)容和依據(jù)之一

----抗凝治療選擇更明確2007ACC/AHA指南抗凝治療推薦在低分子肝素類中，明確指出使用依諾肝素；依諾肝素是唯一被推薦使用的LMWH(IA)；指南更新依據(jù)多項依諾肝素研究充分肯定了磺達肝癸鈉（保守治療有出血風(fēng)險者，優(yōu)先選用I-B）采用保守治療者，與UFH相比，優(yōu)先用依諾肝素或磺達肝癸鈉，除非在24內(nèi)行CABG（IIa–B）。介入治療ACC/AHA2007UA/NSTEMI指南更新

抗凝治療保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA磺達肝癸鈉IBIB比伐盧定IB指南中依諾肝素成為LMWH的惟一推薦且治療推薦為Ia級，明確指出對于低?；颊叩目鼓委煹耐扑]更傾向于依諾肝素（Ia）或磺達肝癸鈉（Ib）而非UFH。ESC2007

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（1）所有患者均應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上接受抗凝治療（I-A）推薦的抗凝藥物：UFH、LMWH、磺達肝癸鈉和比伐盧定，具體選用根據(jù)最初的治療策略(緊急介入，早期介入，或保守治療)

(I-B)緊急介入治療策略時，推薦立即給以UFH(I-C），依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)ESC2007

NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（2）在非緊急情況下，采用早期介入或保守治療尚未確定時：推薦應(yīng)用磺達肝癸鈉，因其療效/安全比更為優(yōu)越(I-A)；依諾肝素因其療效/安全比不如磺達肝癸鈉，只推薦其用于出血風(fēng)險較低者(IIa-B)；UFH和其他LMWH的療效/安全性與磺達肝癸鈉相比尚不確定，故不推薦在磺達肝癸鈉前使用(IIa-B)。在PCI術(shù)中，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；若是磺達肝癸鈉，應(yīng)追加UFH?？鼓委熢诮槿胫委熀?4h停止；保守治療中磺達肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可維持到出院時(I-B)。2007ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治療指南保守策略中的抗凝治療ESCACC/AHA普通肝素ICIA依諾肝素IIa-BIA戊聚糖鈉

IAIB低分子肝素的推薦僅列出依諾肝素.ACC/AHA/ESC2007UA/NSTEMI指南

抗凝治療保守治療策略ACC/AHAESC緊急介入策略ACC/AHAESC普通肝素

IAIC

IAIC依諾肝素

IAIIa-B

IAIIa-B戊聚糖鈉

IBIA

IB

不推薦比伐盧定

IBIB低分子肝素的推薦僅列出依諾肝素.2007ESC對NSTE-ACS患者

介入評價和手術(shù)的建議緊急介入策略：對頑固的或復(fù)發(fā)的心絞痛、同時伴有動態(tài)ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議緊急（120分鐘內(nèi)）行冠脈造影（IC）早期介入策略：對中到高危的患者，建議早期（72小時內(nèi)）行冠脈造影，然后行血運重建術(shù)（PCIorCABG）（IA）非介入策略：對低?；颊?，推薦行非介入性激發(fā)缺血檢查（IC），而不建議常規(guī)行介入性評價（IIIC）PCI治療：不建議對冠脈造影發(fā)現(xiàn)的不重要的病變行PCI治療（IIIC）指南更新依據(jù):依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確

----薈萃分析依諾肝素對比UFH療效的6項研究Andersonetal.ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevisionJACCVol.50,No.7,2007;652:726-689

依諾肝素的試驗獲益證據(jù)最確鑿

2007ESC

NSTE-ACS指南ESSENCE研究不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時,最長8天隨訪期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000平均治療時間 依諾肝素3.5天 UFH3.7天ESSENCE研究：依諾肝素與普通肝素相比，14天時顯現(xiàn)其優(yōu)勢，30天顯著降低終點事件。14天,30天的事件累計：死亡，心?；驈?fù)發(fā)心絞痛

CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-5225201510502468101214161820222426283030普通肝素

依諾肝素入組后天數(shù)發(fā)生心臟事件的病人%p=0.019p=0.016RRR：16.2%RRR：15.0%ESSENCE研究：依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)，不增加大出血風(fēng)險，輕度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板減少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significantESSENCE入組患者1年追蹤觀察：

僅用依諾肝素最多8天，能為患者帶來長達1年的保護普通肝素依諾肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再發(fā)心絞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I1440與普通肝素相比,依諾肝素組發(fā)生死亡、心梗和再發(fā)心絞痛的危險性相對風(fēng)險下降10％4指南更新的內(nèi)容和依據(jù)之二

----延長抗凝未被推薦2007ACC/AHA指南對于延長抗凝的建議對于出院后延長LMWH治療與急性期抗凝相比，目前的試驗研究提示無獲益或未帶來進一步獲益最終，對于延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議ESCGuidelines2007

抗凝治療可在介入治療后24h停止；保守治療中磺達肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可維持到出院時(I-B)。指南更新依據(jù):TIMI11-B/FRISC/FRIC/FRISCII研究TIMI-11B研究設(shè)計依諾肝素固定劑量<65kg >65kg40mg 60mgq12h依諾肝素30mg靜注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kg靜注

+15U/Kg/h靜脈不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心梗急性期最短72h,最長8天出院后繼續(xù)治療固定劑量安慰劑皮下q12h43天N=3,910至43天TIMI-11B研究：

依諾肝素的顯著優(yōu)勢在早期（48小時）就顯示出來急性期(48小時)

依諾肝素組事件發(fā)生率顯著低于普通肝素10–8–6–4–2–08163240485672普通肝素依諾肝素隨機后小時發(fā)生事件病人%7.3%5.5%Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinRRR=23.8%P=0.029AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-1601

TIMI-11B研究：8天/14天終點事件

（死亡，心?；蚣痹\血運重建）246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素依諾肝素16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%TIMI-11B：43天的治療結(jié)果仍顯著優(yōu)于普通肝素，但并沒有比8天治療帶來更多額外益處。主要終點：

43天死亡，心梗或急診血運重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

普通肝素依諾肝素19.7%17.3%%天RRR12%Duringtheoutpatientphase,thecurvescontinuetorunparalleltooneanother,indicatingthatnofurtherrelativetreatmentbenefitwasgainedfromanadditional35daysoftreatmentwithenoxaparin.TIMI11B/ESSENCE薈萃分析

TESSMA

（N＝6646）AntmanEM,etal.EurHeartJ.2002;23:308-14.30

–25–20–15–10–5–0–月患者(%)BD/MI/UR緊急血運重建MI死亡0.512危險比HR0.90(0.75,1.08)0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)25.522.9P=0.008

LogRankUFH依諾肝素

0 2 4 6 8 10 12

最佳療程2－8天，延長抗凝病人無更多獲益?。?！指南更新的內(nèi)容和依據(jù)之三

----抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESCGuidelines2007的建議在PCI術(shù)中，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)；若是磺達肝癸鈉，應(yīng)追加UFH。指南更新依據(jù)：SYNERGY研究有下列3項中至少2項:年齡

60歲ST或一過性

ST+CK-MBorTroponinEnoxaparinIVHeparin一級終點:DeathorMIat30days,Bleeds高危NSTE-ACS病人隨機分組

(n=10,027)ASA早期介入策略、以及應(yīng)用GPIIb/IIIa按AHA/ACC指引的其它藥物(-Blocker,ACE-I,clopidogrel,etc.)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULNoraPTT50-70sec)1mg/kgSCQ12H如PCI距最后給藥<8hrs

不需IV給藥距最后給藥8hrs0.3mg/kgIVSYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ2002;143:952-60.依諾肝素1mg/kgSC：有效抗凝時間至少可保持8小時

12小時后，抗凝活性已回落至<0.5AXaIU/ml1.0mg/kgs.c.穩(wěn)態(tài)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820時間(小時)抗Xa活性(IU/mL)s.c.注射s.c.注射s.c.=皮下Sanchez-PenaP,etal.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73PCI時間距最后一次注射依諾肝素8小時以內(nèi)，不用追加；

如在8-12小時內(nèi)，則必須靜脈追加0.3mg/kg依諾肝素，

使抗Xa活性保持在0.5以上。1.0mg/kgs.c.穩(wěn)態(tài)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820時間(小時)抗Xa活性(IU/mL)+0.3mg/kgi.v.s.c.注射s.c.

注射SYNERGY研究入選病人分組圖示連貫治療組（更客觀可信的結(jié)果）6138名患者隨機治療期間同樣的藥物非連貫治療組隨機治療期間使用的抗凝藥物與隨機之前的不一致30天死亡和心梗，

連貫治療依諾肝素組風(fēng)險降低17.9%CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%N=6138*

連貫性治療=隨機前未作治療，或隨機分組到以前接受的相同藥物治療組所有治療人群療效評價:

主要療效終點依諾肝素至少和普通肝素一樣有效DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.對所有病人的安全性評價

Enoxaparin

UFH (n=4993) (n=4985)

P值

GUSTO嚴(yán)重出血 2.9 2.4 0.107需要輸紅細胞 17.0 16.0 0.155總的TIMI大出血 9.1 7.6 0.008與CABG有關(guān) 6.8 5.9 0.081與CABG無關(guān) 2.4 1.7 0.025ICH<0.1<0.1NS

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.？交替使用抗凝藥物容易引起出血?。YNERGY研究表明：

高危病人持續(xù)使用依諾肝素的預(yù)后良好一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物(包括在導(dǎo)管室)的病人有著好的預(yù)后在依諾肝素治療基礎(chǔ)上、醫(yī)生可以毫不猶豫地送病人去做PCI交替使用抗凝藥物增加出血抗凝藥物使用劑量推薦抗凝藥物初始藥物治療

PCI期間接受初始藥物治療患者未接受初始藥物治療患者依諾肝素可給予30mg負荷劑量靜脈注射維持劑量：每12小時1mg/kg

如肌酐清除率小于30ml/min,

24小時給藥量為1mg/kg,并可延長給藥間隔。

最后一次給藥不足8小時：無須再次給藥最后一次給藥超過8小時0.3mg/kg，靜脈注射0.5-0.75mg/kg，靜脈注射普通肝素負荷劑量60U/kg（最大量4000U）靜脈推注計劃靜脈注射GPIIb/IIIa的患者：目標(biāo)ACT200s

不靜脈給GPIIb/IIIa的患者：目標(biāo)ACT250~300（HemoTec）；300~350s（Hemochron檢測）計劃靜脈注射GPIIb/IIIa的患者：60~70U/kg

不靜脈給GPIIb/IIIa的患者：100~140U/kg磺達肝癸鈉每日2.5mg皮下給藥，肌酐清除率小于30ml/min禁用50-60U/kgUFH靜脈注射（按OASIS-5研究推薦）50-60U/kgUFH靜脈注射（按OASIS-5研究推薦）比伐盧定按0.1mg/kg劑量靜脈注射，0.25mg/kg/h靜脈給藥0.5mg/kg靜脈注射，按1.75mg/kg/h增量給藥0.75mg/kg靜脈注射，按1.75mg/kg/h增量給藥依諾肝素在UA/NSTEMI中的作用總結(jié)指南明確建議：對所有NSTE-ACS患者在抗血小板藥物治療基礎(chǔ)上都要加用抗凝藥物治療（I/A）依諾肝素是唯一被指南推薦的，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明用于NSTE-ACS抗凝治療的LMWH。依諾肝素能顯著降低UA/NSTEMI內(nèi)科保守治療中?；颊呓K點事件（ESSENCE研究：依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低30天終點事件－死亡、MI和復(fù)發(fā)心絞痛）依諾肝素能顯著降低UA/NSTEMI介入治療患者終點事件(SYNERGY研究：30天死亡和心梗，連貫治療依諾肝素組風(fēng)險降低17.9%）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明：NSTE-ACS患者的抗凝只需急性期治療（TESSMA薈萃分析：短期使用依諾肝素2-8天，對患者提供至少1年的保護）STEMI作為再灌注治療的輔助抗凝治療

2007年ACC/AHASTEMI指南①普通肝素：②依諾肝素：（前提：男血肌酐<2.5mg/dl、女血肌酐<2.0mg/dl）

年齡小于75歲，予30mg靜注，15min后1.0mg/kg皮下注射，Q12h;年齡75歲以上，禁止初始靜注，皮下注射量減至0.75mg/kg，Q12h;若在治療過程中發(fā)現(xiàn)肌酐清除率<30ml/min，不論年齡大小，皮下注射量均為1.0mg/kg，Q24h。持續(xù)使用8天（證據(jù)水平A）。③磺達肝癸鈉（血肌酐<3.0mg/dl）：初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg皮下注射，每天1次；持續(xù)使用8天（證據(jù)水平B）。

ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks謝謝!ACS二級預(yù)防

AspirinACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓

(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調(diào)脂治療和戒煙CholesterolloweringCigarettesquitting飲食、糖尿病控制Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&Education美國UA/NSTEMI治療指南

（2007年修訂版）在采取保守治療的患者，可以排序優(yōu)先選擇磺達肝素、依諾肝素（共8天或住院期間)或普通肝素（共48小時)進行抗凝；②在采取有創(chuàng)治療的患者，依諾肝素或普通肝素方案由最強的支持證據(jù)；MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用136需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用144ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好146六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或