病史采集-問診（診斷學課件）

第一章問診第一章問診Inquiry

（病史采集Historytaking）1.知識目標

★掌握問診的主要內(nèi)容和方法★熟悉問診的重要性與注意事項2.能力目標具有獨立進行問診的能力3.素質(zhì)目標培養(yǎng)學生關愛病人及人際溝通能力學習目標一、問診的重要性二、問診的內(nèi)容三、問診的方法與技巧調(diào)查能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？日常生活中出現(xiàn)不適（頭痛、發(fā)熱等）到醫(yī)院就診的經(jīng)歷？

問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.問診定義小節(jié)引言醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功通過問診就能對某些患者提出準確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期為下一步作體格檢查或器械檢查提供線索它還是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關系的重要時機

一、問診的重要性*50%的病例能夠從病史得出初步診斷或診斷線索。*30%的病例單純通過體征可以得到診斷。*通過化驗（包括完備檢查）得到診斷不足20%物理診斷中，病史采集最重要

著名內(nèi)科泰斗張孝騫教授一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式二、內(nèi)容(Contents)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

?

若病史陳述者不是本人，則應注明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實足年齡

1.一般項目

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應反映病情輕重緩急、并能提供對疾病的診斷線索2.主訴(chiefcomplaints)注意：（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復雜的病史）（3）時間應與現(xiàn)病史一致（4）主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年

發(fā)熱、咽痛2天主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周Samples

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急病因及誘因癥狀特點：部位、性質(zhì)、時間、程度加重與緩解因素病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況

書寫要求用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。舉例：（就診日期2013年11月9日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時現(xiàn)病史：患者于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；疾∫詠頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。包括患者平素的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術、預防注射、過敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術史，預防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等記錄順序一般按年月的先后排列4.既往史(pasthistory)注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎炎過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚

是避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中5.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)社會經(jīng)歷

包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件

包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間

6.個人史(personalhistory)習慣與嗜好

起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史

有無不潔性交史，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等

未婚或已婚，結婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關系等7.婚姻史(marritalhistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡1992年1月8日(或48歲)3～6天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史生育史

特別應注意是否有與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時可繪出家系圖9.家族史(familyhistory)從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問

避免暗示性提問和逼問

三、問診的方法與技巧-1避免重復提問避免使用有特定意義的醫(yī)學術語，有時醫(yī)生應對醫(yī)學術語作必要的解釋注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問情況三、問診的方法與技巧-2

2500年以前醫(yī)學之父

就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼影響病史表達的因素避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充注意事項(Tentions)精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童特殊問診問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程問診小結采集病史是一門藝術，需要在實踐中不斷學習和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理問診小結本次課中我們學到了哪些

檢測題一、名詞解釋

1.問診2.主訴3.現(xiàn)病史二、單選題1.病史采集中錯誤的做法是Ａ、先作自我介紹Ｂ、適時引導Ｃ、避免套問和醫(yī)學術語Ｄ、有了外院病歷可省去問診E、對患者的疑慮作必要的解釋和指導2.處理危重病人，正確的是Ａ、先行多種化驗后再搶救Ｂ、全面細致檢查后再處理Ｃ、先觀察后再處理Ｄ、詳細詢問病史后再處理E、重點檢查，積極搶救3.下列問診語言哪句不Ａ、您覺得哪里不舒服Ｂ、這種情況有多少日子了Ｃ、您是否用過什么藥Ｄ、有右上腹痛嗎

E、發(fā)病以來飲食情況如何？

4.提供病史最可靠的是Ａ、病人本人Ｂ、病人發(fā)病時的目擊者Ｃ、轉(zhuǎn)診資料Ｄ、病人家屬E、轉(zhuǎn)診的醫(yī)務人員5.下列哪項主訴書寫最規(guī)范Ａ、頭痛伴惡心嘔吐Ｂ、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重1天Ｃ、冠心病5年，加重1周Ｄ、轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時