中醫(yī)護理文書

中醫(yī)護理文書

外四科李煥護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人目前形勢1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證護理文書書寫的重要性

基本要求基本要求護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴肅對待，妥善保管。基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?；疽?23護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可使用外文。藥名一律用中文或英文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能用中英文混寫。護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔,總的要求是文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準確、語句通順、標點正確。各項欄目應(yīng)逐項填寫齊全，內(nèi)容完整。并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；疽笠驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間?；疽蠡疽?6逐頁填全眉欄和頁碼，所有楣欄、頁碼、時間和簽名一律不得涂改?；疽髸鴮戇^程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改達三處及以上者應(yīng)重抄。4未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習(xí)學(xué)生）。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件?；疽?9護理電子病歷及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨?；疽?/p>

7度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時雙位制記錄，記錄到分鐘。護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準確性。

護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。護理記錄的重點記錄的重點是護理行為，包括：