膀胱腫瘤病人的護(hù)理課件

膀胱腫瘤病人的護(hù)理泌尿病區(qū)陳潔概述膀胱腫瘤發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，總的發(fā)病率有增高趨勢。本病在首診時(shí)大多病變局限，僅極少病人有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤治療后復(fù)發(fā)率極高。2病因吸煙其他長期接觸某些致癌物質(zhì)膀胱慢性感染與異物長期刺激3病理1、膀胱腫瘤中90%以上為移行細(xì)胞癌;鱗癌和腺癌少見，但惡性程度較高。2、膀胱腫瘤根據(jù)組織學(xué)改變分為三級。一級→低度惡性;二級→中度惡性;三級→高度惡性。3、膀胱腫瘤根據(jù)生長方式可分為三種：原位癌、乳頭狀癌、浸潤性癌。4病理乳頭狀癌浸潤性癌原位癌5臨床分期

臨床上根據(jù)膀胱腫瘤生長浸潤深度分期為：

Tis：原位癌，局限于粘膜Ta：乳頭狀無浸潤，僅在粘膜上

T1：限于固有層內(nèi)

T2：浸入淺肌層

T3：浸潤深肌層，穿透膀胱壁

T4：浸潤到鄰近組織

N0-4有無淋巴轉(zhuǎn)移

M0-1有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6膀胱腫瘤可以單發(fā)，可呈多灶性，也可同時(shí)或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。轉(zhuǎn)移一般發(fā)生較晚。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散方式：深部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。7臨床表現(xiàn)血尿：最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，間歇性肉眼血尿膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛體征：下腹部腫塊其他：排尿困難、尿潴留、骨痛、腰痛8診斷

尿檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查。影像學(xué)檢查

B超、IVU、CT、MRI膀胱鏡檢查直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤程度等。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。可作腫瘤活檢送病理檢查。9治療膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)腫瘤的數(shù)量、大小、位置和腫瘤生長方式、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。其手術(shù)方式有：

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)膀胱部分切除術(shù)膀胱全切術(shù)

化療、免疫治療只能作為腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。10各種手術(shù)適應(yīng)范圍電灼或電切法：適用于表淺腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：對已侵犯肌層、不在三角區(qū)的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，再行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù)：適用于腫瘤浸潤深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)不能行上述方法治療者則采用膀胱全切、腸道代膀胱、尿流改道術(shù)。膀胱全切回腸膀胱術(shù)、膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)膀胱全切直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)11經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)12膀胱全切回腸膀胱術(shù)手術(shù)方法距回盲瓣15-20cm處裁取約25-30cm左右回腸,將雙側(cè)輸尿管吻合在此腸管上，閉合（縫合）一端，另一端固定腹壁成為腸造口

1315膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)1617181920護(hù)理診斷一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、恐懼/焦慮：與對癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)。三、自我形象改變：與大小便改道有關(guān)。四、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有關(guān)。五、潛在并發(fā)癥：出血，與膀胱腫瘤電灼后創(chuàng)面滲血，傷口滲血有關(guān)。21護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前心理護(hù)理：病人對癌癥的恐懼，難以接受這一診斷，而表現(xiàn)出恐懼、焦慮、絕望的心理狀態(tài)。癌癥晚期進(jìn)行尿流改道影響患者自我形象。病人表現(xiàn)出情緒的低落、難以接受。醫(yī)護(hù)人員必須理解病人、開導(dǎo)病人、多與病人交流，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。22護(hù)理措施2、術(shù)前病情觀察：觀察病人排尿情況，血尿較重者積極止血治療，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。伴糖尿病者注意觀察病人的血糖情況，指導(dǎo)病人合理飲食。伴高血壓者定時(shí)測量血壓，注意觀察降壓藥的療效。3、協(xié)助病人完成各項(xiàng)檢查。4、飲食多飲水，多食易消化、營養(yǎng)豐富的食物。23護(hù)理措施5、完善術(shù)前準(zhǔn)備，膀胱全切者術(shù)前3日做好腸道準(zhǔn)備。

術(shù)前3天開始口服腸道抑菌藥。術(shù)前第3日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前第2日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前第1日禁食。術(shù)前第1日14點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸24術(shù)后護(hù)理

1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測T、P、R、BP，每1-2h1次。

2、體位：全麻者去枕平臥、頭偏向一側(cè)6-8小時(shí)，椎管麻醉者去枕平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后，可取斜坡臥位。

3、飲食：膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)者，肛門排氣后即可進(jìn)食。膀胱全切、腸道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回腸（結(jié)腸）原位膀胱術(shù)后，肛門排氣后，第3-4天給予溫開水，第4-5天后給予流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。25術(shù)后護(hù)理4、持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理：膀胱腫瘤電切術(shù)后部分病人需要持續(xù)膀胱沖洗，沖洗的目的和方法同前列腺增生術(shù)后膀胱沖洗。但膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗與上有不同之處：（1）沖洗目的：沖洗腸道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）沖洗的速度應(yīng)緩慢，沖洗時(shí)間5-7天。

（3）也可間斷沖洗,每4小時(shí)一次。26術(shù)后護(hù)理5、引流管的護(hù)理：手術(shù)方式不同留置引流管不同?！锇螂兹谢啬c膀胱術(shù):

輸尿管支架管（單J管2根）、回腸代膀胱引流管、盆腔引流管、恥骨后引流管★膀胱全切原位回腸膀胱術(shù):

腹腔引流管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管◆保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流袋及時(shí)傾倒，定時(shí)更換?！魧?dǎo)尿管（輸尿管支架管、回腸代膀胱引流管）保持通暢，觀察尿液的顏色、形狀、量，記錄24h尿量?！粲^察傷口、造口有無出血，保持傷口敷料的清潔干燥?！?/p>

注意觀察有無腹脹：腸吻合口水腫、狹窄27術(shù)后護(hù)理6、造口：及時(shí)清理造口及周圍皮膚黏液依附其表面的白色粉末狀結(jié)晶物，系尿酸結(jié)晶，先用白醋清洗，后用清水清洗2.揭除底盤1.用物準(zhǔn)備更換造口袋步驟3.清潔皮膚4.用測量尺測量造口大小5.噴灑護(hù)膚粉6.涂抹皮膚保護(hù)膜7.使用防漏膏/條8.黏貼底盤9.扣合鎖扣10.佩戴腰帶28膀胱全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥1.尿漏：輸尿管腸吻合口漏——傷口引流袋液體多，傷口滲液多2.腸梗阻：腸吻合口水腫、狹窄——表現(xiàn)腹脹3.腸漏：腸斷端吻合口漏——傷口引流袋糞液，傷口滲液多4.輸尿管腸吻合口狹窄——尿量減少、腰脹。5.切口感染6.腹壁腸造口并發(fā)癥

造瘺口疝造瘺口狹窄造瘺口處皮炎7.水電解質(zhì)紊亂29健康教育指導(dǎo)

1、減少外源性致癌物質(zhì)的接觸。

2、多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體質(zhì)。

3、定期膀胱灌注藥物，絲裂霉素、順鉑，每周1次，共8次，以后再改為每月1次，共4次。（電切術(shù)患者）

4、定期復(fù)查膀胱鏡。每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查，2年無復(fù)發(fā)者，改為每半年1次。（電切術(shù)患者）

5、新膀胱排尿功能的訓(xùn)練。（原位膀胱術(shù)患者）（1）貯尿功能訓(xùn)練：術(shù)后14天開始訓(xùn)練，夾住膀胱引流管3-4h開放1次，持續(xù)1周。（2）排尿反射訓(xùn)練。

6、正確使用集尿袋。（回腸膀胱術(shù)患者）30新膀胱功能鍛煉新膀胱功能鍛煉31新膀胱的生理特點(diǎn)1、正常排尿活動(dòng)是在解剖完整、功能完善的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)下完成的。新膀胱采用的是回腸(屬于小腸的一部分，上接空腸，下接盲腸)，腸壁具有特殊的分泌與吸收功能，大面積腸壁與尿液接觸使新膀胱內(nèi)的液體、電解質(zhì)、廢物等重新吸收人血，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，尤其易出現(xiàn)高氯性酸中毒。同時(shí)回腸代膀胱分泌腸黏液，研究認(rèn)為腸黏液的分泌量從術(shù)后第3天開始逐漸上升，至術(shù)后7d達(dá)到高峰，第7天之后又逐漸下降。新膀胱的生理特點(diǎn)

2、回腸原位膀胱術(shù)后，回腸雖有內(nèi)環(huán)形、外縱行肌，可產(chǎn)生肌收縮，但其運(yùn)動(dòng)是緊張性收縮、分節(jié)運(yùn)動(dòng)及蠕動(dòng)，幅度小、速度慢、收縮力弱，且缺乏原膀胱的神經(jīng)支配及應(yīng)有的反射，無自主的舒縮功能，早期無明顯充盈感覺。術(shù)后開始一段時(shí)間內(nèi)，大腦皮層還未建立新的貯尿、排尿反射，以致新膀胱內(nèi)壓增高，而導(dǎo)致尿失禁，尤其是睡眠期間更加嚴(yán)重，因此需要進(jìn)行新膀胱功能鍛煉。重建排尿功能①尿意習(xí)慣訓(xùn)練；②腹壓排尿；③Kegel(凱格爾)盆底肌鍛煉，亦稱恥骨肌自我鍛煉法。Kegel法可明顯提高盆底肌收縮的峰值和平均壓力，顯示出盆底肌強(qiáng)度的客觀改善，可用于預(yù)防和治療盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。34重建排尿功能①尿意習(xí)慣訓(xùn)練；②腹壓排尿；③Kegel(凱格爾)盆底肌鍛煉，亦稱恥骨肌自我鍛煉法。Kegel法可明顯提高盆底肌收縮的峰值和平均壓力，顯示出盆底肌強(qiáng)度的客觀改善，可用于預(yù)防和治療盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。35護(hù)理干預(yù)1、引導(dǎo)和幫助患者樹立良好的心理狀態(tài)首先結(jié)合患者病情的不同階段制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，由于康復(fù)必須取得患者的主動(dòng)參與才能獲得滿意效果，因此要將心理支持貫穿于功能鍛煉的全過程，包括：①建立和諧的醫(yī)患關(guān)系；②讓患者了解相關(guān)疾病知識；③調(diào)動(dòng)家屬積極性，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與到患者的護(hù)理照顧中；④加強(qiáng)健康宣教。36護(hù)理干預(yù)2、術(shù)前骨盆底部肌肉的訓(xùn)練指導(dǎo)患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會(huì)陰及肛門括約肌)。每次收縮維持10S，重復(fù)做10次為1組，3組／d，可增加尿道和尿道括約肌的力量，有效控制排尿。37護(hù)理干預(yù)3、膀胱沖洗術(shù)后新膀胱分泌腸黏液較多，為防止黏液較多堵管，保持新膀胱的內(nèi)壓，利于新膀胱愈合，第1天開始即以生理鹽水或5％碳酸氫鈉溶液反復(fù)低壓緩慢沖洗新膀胱，2次／d，沖洗量每次不超過50～100mL，根據(jù)引流液的顏色、性狀和腸黏液的分泌規(guī)律及特點(diǎn)，調(diào)整膀胱沖洗的速度、次數(shù)和沖洗液，定期復(fù)查血電解質(zhì)指標(biāo)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。通氣后可口服碳酸氫鈉0．5g，3次／d，以堿化尿液。38護(hù)理干預(yù)4、新膀胱功能鍛煉留置尿管期間的膀胱功能鍛煉：一般術(shù)后3周在導(dǎo)尿管拔除前3d(此時(shí)新膀胱瘺口已愈合)，可夾閉尿管，每2～3h開放1次，恢復(fù)膀胱的充盈感覺，鍛煉膀胱反射功能，逐漸建立接近生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣，使大腦皮層建立新的貯尿、排尿反射。拔除尿管后的盆底肌肉訓(xùn)練：新膀胱容量相對較小，神經(jīng)不受排尿中樞支配，導(dǎo)致排尿次數(shù)增多、膀胱可控性差。術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管后，指導(dǎo)患者：①排尿時(shí)盡量采取蹲位或39護(hù)理干預(yù)半坐位；②定時(shí)排尿，每次排尿前檢查并確定膀胱最高點(diǎn)，將手掌置于腹部膀胱最高點(diǎn)位置，患者收縮腹肌，憋氣用力(Valsalva動(dòng)作），靠腹壓排尿(用雙手保護(hù)腹股溝區(qū)，避免斜疝發(fā)生)，向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用；③指導(dǎo)患者進(jìn)行KegeI盆底肌鍛煉，即收縮骨盆肌10S，然后放松10S，每次收縮放松周期均在3個(gè)不同位置進(jìn)行，首先患者用腳尖站立收縮骨盆肌，然后以肘置于椅上