正常射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的診斷和治療進展課件

正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭的診斷和治療進展阜外心血管病醫(yī)院康連鳴女性，72歲因喘憋，不能平臥1天入院高血壓38年，糖尿病12年，PCI術(shù)后2年UCG：LV56，LA46，LVEF50%什么是心力衰竭？定義心力衰竭并非易事與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因大多數(shù)定義強調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損心力衰竭有多種類型(急性肺水腫、右心衰竭、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病A期如：高血壓心絞痛“收縮性心力衰竭”“舒張性心力衰竭”B、C、D期左室擴張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴大內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)定義和概念指心臟射血分?jǐn)?shù)正常或接近正常(>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭HF-PEF(HeartFailurewithPreservedEjectionFraction)并非一種特異性的診斷或綜合征。它是由多種病(排除非心源性因素)引起的一組癥候群HFPEF一般等同于舒張性心力衰竭正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HF-PEF)

術(shù)語的演變舒張功能不全性心力衰竭（DHF）正常收縮功能性心力衰竭

（HF-PSF）正常或保存射血分?jǐn)?shù)心力衰竭

（HF-PEF）有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）收縮功能正?；騼H有輕微減低靜息時伴異常的舒張性功能不全非心臟瓣膜病由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類到心衰C期孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全HF-PEF特點心力衰竭患病率PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低左心室收縮功能保留5551684671593971CHF患病率(%)012345678910心力衰竭患者中

HF-PEF的比例1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)HF-PEF患病趨勢

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.HF-PEF的主要病因

和誘發(fā)因素病因：老年人女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病誘發(fā)因素：攝鹽量過多心房纖顫高血壓惡化藥物：非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、鈣拮抗劑(CCBsCCBs)、噻唑烷二酮類肺部感染腎功能不全貧血醫(yī)源性容量負荷過重HF-PEF患者有高血壓的比例大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

2.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2595.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低從危險因素到心力衰竭吸煙高脂血癥糖尿病高血壓心梗左室肥厚收縮功能不良舒張功能不良心力衰竭(收縮性與舒張性）左室結(jié)構(gòu)和功能正常左室重構(gòu)無癥狀左室功能不良癥狀性心力衰竭年年/月

Levyetal.JAMA,275:1557,1996發(fā)病機制和主要病理生理（一）左心室向心性重構(gòu)血管-心室僵硬度增加擴張儲備功能降低左心室舒張功能障礙左心室收縮功能障礙對運動的心率變時效應(yīng)減弱RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活舒張功能障礙機理NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005發(fā)病機制和主要病理生理左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)左心室壓力收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.（二）左心室功能不全的壓力/容積機制舒張期壓力-容積曲線

心室順應(yīng)性明顯偏移左心室舒張功能不全的進程高血壓老齡動脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應(yīng)性喪失心肌肥厚纖維化/膠原改變凋亡心梗/缺血細胞功能不全順應(yīng)性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.HF-PEF患者主動脈可擴張性降低HundleyWG,etal.JAmColl

Cardiol.2001;38:796-802.

Distensibility(10-3mmHg)內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++收縮性HF(SHF)與HF-PEF:癥狀與體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,

7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.參數(shù)SHFHF-PSF胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血++++++++++心電圖心房顫動及其它心律失常心肌梗死、缺血征象左室肥厚征象++++++++++++化驗血漿BNP,NT-proBNP++++收縮性HF(SHF)與HF-PEF:癥狀與體征Kitzman,etal.JAMA.2002;288:2144-2150.神經(jīng)內(nèi)分泌功能PicogramsperMililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrainNatriureticPeptideC-TerminalAtrial

NatriureticPeptide250020001500100050009008005004001000700600200300500450300250500400350100200150左心室舒張功能超聲心動圖分析超聲心動圖特征：左心室舒張評估方法：等容舒張時間(IVRT)二尖瓣血流多普勒速度組織多普勒測定的二尖瓣環(huán)舒張早期速度(Ea)M-型二尖瓣彩色血流傳播速度(Vp)意義：心肌舒張異常時，LV壓力降低速度減慢，IVRT延長，但LV充盈壓不一定升高舒張異常的患者運動和/或心率加快時充盈壓可能上升，導(dǎo)致LV舒張期充盈時間縮短、LV充盈總體代償超聲心動圖數(shù)值左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）頻譜多普勒波形：IVR波（等容舒張波）：反映的是左心室節(jié)段心肌舒張運動E波/E’波（快速充盈波）：E波反映心房血流進入心室后，產(chǎn)生左心室游離壁離心性運動速度；E’波可以在部分健康人檢出，故快速充盈波可以呈現(xiàn)EE’雙峰A波（室壁舒張速度波）：發(fā)生在舒張晚期，心房發(fā)生機械收縮E/A比值

IVRT(等容舒張時間)EDT(E峰減速時間)肺靜脈血流頻譜：肺靜脈內(nèi)左房逆向血流A二尖瓣環(huán)組織多普勒：舒張期心肌速度Ee(E’)、Aa(A’)左心室舒張功能超聲心動圖分析三種異常的左室充盈模式松弛受損型（輕度舒張功能異常）：

E峰下降A(chǔ)峰增高，E／A減小假性正常化充盈（中度舒張功能異常）：

E／A和減速時間正常限制型充盈模式（重度舒張功能異常）：

E峰升高/減速時間縮短，E／A顯著增大(2:1)左心室舒張功能超聲心動圖分析HoCYet

al.

Circulation.2006;113:e396-398e.TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy

NormalDHFp-valueNumber38151Female/Male24/1493/58Age(years)72±774±70.11

IVSd(cm)1.2±0.21.4±0.30.001LVEDD(cm)4.4±0.54.9±0.70.001LVESD(cm)2.9±0.53.4±0.70.068FS(%)36±632±80.0.005LVEF2d(%)62±867±100.12

LVmass(g)211±61305±94<0.001LAD(cm)3.4±0.44.1±0.7<0.001E(m/s)0.67±0.20.65±0.20.52A(m/s)0.79±0.20.92±0.2<0.0005E/A0.9±0.30.7±0.3<0.0005DT(ms)200±63259±77<0.0005IVRT(ms)100±18117±32<0.0005E/Em12±320±9<0.0005YipGWKetal.Heart2008;94:573HF-PEF的死亡率

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.5有關(guān)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰(HF-PEF)患者死亡率的觀察性和臨床試驗數(shù)據(jù)研究死亡率Owanetal.NEJM2006第1年29%，總體每年12%BhatiaNEJM2006第1年22%CHARM-Preserved總體每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.8%(5年)SHF與HF-PEF的預(yù)后(5年生存率)

射血分?jǐn)?shù)正常的患者射血分?jǐn)?shù)降低的患者危險病例數(shù)危險病例數(shù)年年生存率生存率OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259心力衰竭患者的再住院率

HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.Readmissionrates(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetalpreservedsystolicfunction(HF-PEF)44264658Systolicheartfailure(SHF)42334658內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)HF-PEF的診斷確認EF(確保檢測質(zhì)量)排除非心源性病因(病史、體格檢查、胸部X線、實驗室檢查以排除肺部疾病、貧血、心血管功能失調(diào)、各種原因的水腫)通過超聲檢查排除瓣膜、心包、心肌病變(肥厚型心肌病、限制性心肌病)，并評估診斷舒張性心力衰竭(DHF)的基本要素(左室肥厚、左房擴大)對部分患者進行負荷試驗或血管造影檢查不必進行特異性的舒張功能檢查，這些檢查可能產(chǎn)生誤導(dǎo)充血性心力衰竭的癥狀和體征左室收縮功能正?；騼H有輕度異常左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異常或舒張期僵硬的證據(jù)ESC2005年建議舒張性心功能不全需同時滿足以下的三個必要條件美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（AHA/ACC，2005）有典型的心力衰竭癥狀和體征超聲心動圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常沒有瓣膜疾病AHH/ACC2005年慢性心力衰竭診治指南中國舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常（>45%），左心腔大小正常ECHO有左室舒張功能異常的證據(jù)ECHO檢查無瓣膜病，排除心包疾病、肥厚或限制型（浸潤性）心肌病等舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

YturraldeRFandGaaschWH.ProgCardiovasc

Dis2005;47:314-319.KorensteinDetal.BMCEmergMed2007;7:6主要標(biāo)準(zhǔn)1.臨床心衰證據(jù)弗萊明翰標(biāo)準(zhǔn)(2個主要或1個主要＋2個次要標(biāo)準(zhǔn))波士頓標(biāo)準(zhǔn)(5-7分:可能HF;

8-12分:確診HF)血漿BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-線示肺淤血心肺運動試驗示肺功能減弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒張、充盈異常，舒張期僵硬明確證據(jù)1.左心室肥厚或向心性重構(gòu)2.

左房擴大3.多普勒超聲心動圖或?qū)Ч軝z查有舒張功能不全的證據(jù)HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)

HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml

/

m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12

mmHg或左心室舒張末壓>16

mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.

左房擴大.左心室肥厚.

房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8From

Paulus.

EurHeartJ.2007HF-PSF治療建議(ACC/AHA,2005)I級(益處>>>危險)控制血壓(證據(jù)水平:A)控制房顫患者的心室率(C)利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級(益處>>危險)冠心病患者冠脈再通術(shù)對舒張功能的效應(yīng)(C)IIb級(益處≥危險)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(C)使用β阻滯劑、ACEI、ARB或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀(C)地高辛減輕心衰癥狀(C)Huntetal.JAmCollCardiol.2005:46;e1-e82.證據(jù)水平A資料來源于多中心、隨機臨床研究或薈萃分析結(jié)果B資料來源于單中心隨機臨床研究或非隨機研究C僅僅是專家意見、病例研究或臨床實踐的共識HF-PEF治療推薦HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)

低鈉飲食C容量過度負荷患者使用噻嗪類或襻利尿劑C使用ARBs或ACEIs

ARBs:B,ACEI:C合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC使用β阻滯劑心肌梗死史A

高血壓B

需要控制心室率的心房顫動B使用CCB

diltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動C

心絞痛癥狀A(yù)

高血壓CAdamsKF,etal.JCardFail2006;12:10-38內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2007年中國慢性心力衰竭指南有關(guān)舒張性心衰循證醫(yī)學(xué)證據(jù)概述治療舒張性心力衰竭的隨機臨床研究只有老年心衰培哚普利研究（PET-CHF）和坎地沙坦治療心力衰竭尚存研究（CHARM）。PET-CHF研究未能顯著減少主要終點事件，但心功能顯著改善、6分鐘步行距離顯著增加。CHARM研究可以明顯減少因心衰住院率，但沒有降低心血管事件復(fù)合終點。2007年ACC公布VALIDD試驗(纈沙坦），提示降壓治療有益，可以改善部分舒張功能。2008年公布的厄貝沙坦在收縮功能尚存心衰患者中的研究(I-PRESERVE),未降低主要終點死亡率和研究設(shè)定的心血管原因住院率，也沒有降低預(yù)先設(shè)定的次要終點發(fā)生率。HF-PEF的相關(guān)研究NHLBIDIGEF>45%(地高辛)PEP-CHF(培哚普利)CHARM“preserved”(坎地沙坦)VALIDD(纈沙坦）I-Preserve(厄貝沙坦)SWEDIC(卡維地洛)SENIORSStudy(普奈洛爾)NHLBITOPCAT(螺內(nèi)酯)小規(guī)模臨床研究，如：極老年舒張性心衰治療研究DIGEF>45%

研究PEP-CHF

培哚普利治療老年人心力衰竭入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近6個月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機:培哚普利2mg安慰劑n=426n=424平均隨訪

2.2年主要研究終點:全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.Cleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.PEP-CHF

培哚普利治療老年人心力衰竭HFhospitalization

DeathandHFhospitalization37069PlaceboPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)CHARM

添加CHARM

尚存CHARM研究坎地沙坦治療心力衰竭的三項臨床研究CHARM

替代n=2028

LVEF￡40%

不耐受ACEI患者n=2548LVEF￡40%

用ACEI治療n=3025LVEF>40%

用/不用ACEI治療各研究的主要終點:心血管死亡或心力衰竭住院

總研究的主要終點:全因死亡Lancet2003;362:759-766.CHARM研究

坎地沙坦治療心力衰竭的三項臨床研究目的：驗證ARB坎地沙坦能否使左心室收縮功能尚存的慢性心力衰竭患者受益設(shè)計：多國多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗患者：年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例(NYHA分級II–IV),左心室射血分?jǐn)?shù)>40%終點：心血管死亡或因心力衰竭住院.平均隨訪36.6月

治療：安慰劑或坎地沙坦,劑量逐漸增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.CHARM研究

Primaryoutcome:

CVdeathorCHFhospitalisationYusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

195CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM研究

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.Valsartan

InDiastolicDysfunction:EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanon

DiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunctionScottD.Solomon,RajeshJanardhanan,AnilVerma,MikhailBourgoun,YvesLaCourcier,StephenHippler,WilliamA.Kaye,HaroldFields,TasneemZ.Naqvi,WilliamL.Daley,SusanRitter,SharonMulvagh,J.MalcolmO.Arnold,MichaelZile,JamesD.Thomas,GerardP.Aurigemma

fortheVALIDDStudyInvestigatorsVALIDD研究VALIDD研究設(shè)計MenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitors

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRxVALIDD研究

ChangeinMitralAnnularRelaxationVelocity(E’)FromBaselinetoFollow-UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)BetweenGroupsp=0.30二尖瓣外側(cè)瓣環(huán)松弛速度比基線時均有顯著增加(0.60cm/s和0.44cm/s)VALIDD研究意義VALIDD研究顯示，在降壓水平相同的情況下，RAAS拮抗劑與非RAAS拮抗劑相比，并不能進一步改善左室舒張功能，提示在左室肥厚發(fā)生率較低的輕、中度高血壓患者中，左室舒張功能的改善主要源于藥物的降壓作用，而非心室重構(gòu)的改善為改善高血壓患者的左室舒張功能，首先應(yīng)保證患者的血壓得到良好控制，其次再考慮使用何種降壓藥物來取得降壓之外的益處對于血壓明顯升高或已發(fā)生左室肥厚的患者，與非RAAS拮抗劑相比，RAAS拮抗劑是否可進一步改善患者的左室舒張功能尚不明確左室舒張功能的改善是否可轉(zhuǎn)化為臨床獲益，還需以臨床事件為終點進行大規(guī)模隨機對照研究加以證實VALIDD研究的啟示早期關(guān)注高血壓患者的左室舒張功能

厄貝沙坦在收縮功能尚存

心衰患者中的研究

I-PRESERVE研究I-PRESERVE:背景長期以來心衰

(HF)一直與低射血分?jǐn)?shù)相聯(lián)系，但越來越多的流行病學(xué)報告顯示，將近一半的心衰患者具有一定的收縮功能

(射血分?jǐn)?shù)EF>40%)與低射血分?jǐn)?shù)心衰不同，收縮功能尚存的心衰(HF-PEF)主要發(fā)生于老年患者，特別是女性患者；高血壓是其主要的潛在病因，冠心病和心肌梗塞次之

HF-PEF患者住院率高，且死亡率也在增加對心血管重塑具有主要影響的腎素-血管緊張素系統(tǒng)

(RAS)被認為與HF-PEF發(fā)病機制有關(guān)在以往RAS抑制劑HF-PEF的研究中雖然出現(xiàn)了一些令人鼓舞的跡象，但總體都沒有陽性結(jié)果至今仍沒有改善患者預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)I-PRESERVE:研究目的

確定血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦的治療是否可以降低HF-PEF患者的死亡率和發(fā)病率。更好地了解這一心衰人群的分布特點、疾病自然史以及潛在的發(fā)病機制。NYHA分級III/IV

超聲(左室肥大,左心房

擴大)

心電圖(左室肥大,左束支

傳導(dǎo)阻滯)

胸片(充血)I-PRESERVE:入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級II-IV

充血性心衰住院6months主要排除標(biāo)準(zhǔn):SBP>160mmHg;

入組前EF<40%;急性冠脈綜合征或中風(fēng)發(fā)生≤3個月,心肌肥大或限制性心肌病,心包或瓣膜疾病,顯著的肺部疾病,肌酐>2.5,血紅蛋白<11年齡60歲具有心衰癥狀左室射血分?jǐn)?shù)LVEF0.45I-PRESERVE:治療方案

*Forced

titration

2weeks

PLACEBO

?IRBESARTAN75mg*150mg300mgw2w4w8M6M10M10M24-48Finalvisit

4133patientsrandomisedMay2005;completionApril–May2008

Follow-up

2

-

4

yearsw1InclusionTitrationMaintenanceI-PRESERVE:研究終點主要終點：各種原因?qū)е碌乃劳?，以及研究所設(shè)定的心血管原因住院（心衰、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、中風(fēng)、室顫或房顫）次要終點：各種原因所致死亡率心血管死亡率心衰死亡率或住院率心血管死亡率、心?；蛑酗L(fēng)發(fā)生率生活質(zhì)量(明尼蘇達)B型鈉尿肽原水平的變化I-PRESERVE:主要終點

死亡率或研究所設(shè)定的心血管原因住院率隨機治療時間（月）主要終點事件累積發(fā)生率(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRisk厄貝沙坦安慰劑HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rankp=0.35安慰劑厄貝沙坦I-PRESERVE:次要終點治療時間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk140411871622901557206719661869180617270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84–1.09)Log-rankp=0.51厄貝沙坦安慰劑166936240124860544230618安慰劑厄貝沙坦135311461579859503206119511857177717021645因心衰死亡或住院死亡治療時間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88–1.14)Log-rankp=0.98厄貝沙坦安慰劑183336240124860544230618安慰劑厄貝沙坦152112981761980579206120201974192918771827I-PRESERVE:小結(jié)I-PRESERVE研究入選的為老年患者，且女性占大多數(shù)，這與流行病學(xué)HF-PEF患者的分布特點相似。

雖然這些患者得到很好的治療，但仍有較高的死亡率和心血管發(fā)病率。厄貝沙坦并未降低主要終點死亡率和研究設(shè)定的心血管原因住院率，也沒有降低預(yù)先設(shè)定的次要終點發(fā)生率。治療可以良好耐受。瑞典卡維地洛舒張功能不全研究

Swedish

StudyinPatientswith

Diastolic

DysfunctionTreatedwith

Carvedilol

SWEDIC研究

2002.6.歐洲心衰會

研究概況：第一個安慰劑對照的卡維地洛（達利全）治療舒張功能不全的大規(guī)模研究。隨機、雙盲、安慰劑對照、平行多中心研究病例數(shù)：113名終點：多普勒超聲心動圖檢測的舒張功能轉(zhuǎn)歸

PlaceboCarvedilolpBaseline6mos.Baseline6mos.ValueE:ARadio0.710.760.720.830.046MRT(ms)106991011000.53DT(ms)2152232242340.71PvS/Dradio1.551.621.561.520.87

MRT:IsovolumicrelaxationtimeDT:DecelerationtimePvS/D:radioofsystolic/diastolicpulmonaryvenousflowvelocitySWEDIC研究：卡維地洛治療6個月對舒張功能參數(shù)的影響SWEDIC研究結(jié)論卡維地洛對慢性舒張性心功能不全患者有效：與基線相比，加用卡維地洛治療6個月后可以明顯改善E/A比率（P=0.046），提示舒張功能不全明顯改善多普勒超聲心動圖的評估舒張功能不全的其他參數(shù)無改變奈必洛爾舒張功能不全研究

SENIORSStudyFlather,etal.EurHeartJ.2005;26:215-225.0 6 12 18 24 30

SENIORSStudy:(A)primaryoutcomeofall-causedeathorCVhosp.,(B)all-causedeath,(C)interactionwithEF0 6 12 18 24 30

Timeinstudy(months)P=0.039Proportionhavinganevent(%)50403020100NebivololPlacebo(A)P=0.214Timeinstudy(months)Proportionhavinganevent(%)50403020100NebivololPlacebo(B)Nebivolol

PlaceboNumberatriskp=0.420.50.60.70.80.91.11.01.21.31.4(C)EjectionFraction 35% 683/686 219(21.7)/249(25.1)

35% 380/372 110(17.6)/125(21.9)1067 933 757 517 318 185

1061 900 721 487 303 1821067 1010 871 621 407 238

1061 1002 855 616 396 241Nebivolol

PlaceboNumberatrisk奈必洛爾（nobivolol）可使由全因死亡和心血管原因住院組成的主要復(fù)合終點發(fā)生率顯著降低，但LVEF>35%的患者全因死亡率與安慰劑組相比無顯著差異。TOPCAT研究極老年舒張性心衰

治療研究AmJCardiology.2009,103:829極老年舒張性心衰療研究病例入選情況：共入選142例LVEF〉50%首次因心衰入院時平均年齡87歲，女性占69%AmJCardiology.2009,103:829結(jié)果：69%入組患者（98例）在5年隨訪期死亡常用的心血管藥物不能顯著改善患者生存和減少再住院利尿劑（P=0.30）地高辛（P=0.22）β受體阻滯劑（P=0.89）ACEI/ARB（P=0.91）他汀類（P=0.32）鈣拮抗劑（P=0.69）硝酸鹽類（P=0.22）極老年舒張性心衰療研究AmJCardiology.2009,103:829HF-PEF治療目標(biāo)減輕充血控制高血壓預(yù)防和治療心肌缺血預(yù)防心動過速維持心房的收縮功能阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉(zhuǎn)改善左室松弛功能HF-PEF的治療尚未明確利尿劑限鈉ACE抑制劑、ARBs(如CHARM研究-邊界性結(jié)果，I-Preserve研究-中性結(jié)果)β受體阻滯劑-相關(guān)研究不確切鈣通道阻滯劑-無相關(guān)證據(jù)醛固酮受體阻滯劑？（TOPCAT研究）HF-PEF治療現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)個案(Anectode-basedMedicine)機理研究和非確定性試驗基于癥狀的經(jīng)驗性治療有關(guān)機制與治療措施的共識很有限隨機試驗的結(jié)果通常與觀察性研究數(shù)據(jù)不一致總結(jié)HF-PEF患者多見于老年人和女性HF-PEF與EF降低的心力衰竭比較,較多患者合并高血壓或心房顫動HF-PEF與EF降低的心力衰竭比較,發(fā)生率增長明顯，雖然死亡率相對較低，但住院率類似HF-PEF的治療益處尚缺乏確切的循證證據(jù)謝謝！

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度