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醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名:性別:年齡:證件號(hào)碼:醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào):聯(lián)系方式:家庭地址:疾病信息疾病名稱:發(fā)病日期:診斷機(jī)構(gòu):診斷報(bào)告單號(hào):醫(yī)生姓名:費(fèi)用信息治療費(fèi)用項(xiàng)目費(fèi)用(元)檢查費(fèi)用檢驗(yàn)費(fèi)用藥品費(fèi)用治療費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用其他費(fèi)用合計(jì)報(bào)銷信息項(xiàng)目報(bào)銷比例報(bào)銷金額(元)醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷其他保險(xiǎn)報(bào)銷報(bào)銷總額其他說明(請(qǐng)?jiān)诖苏f明申請(qǐng)報(bào)銷的原因、需要注意的事項(xiàng)、歷次報(bào)銷情況等)申請(qǐng)人簽名(簽名確認(rèn):個(gè)人以上資料真實(shí)有效,保證按照相關(guān)規(guī)定使用報(bào)銷款項(xiàng))相關(guān)材料病歷本原件及復(fù)印件診斷報(bào)告單原件及復(fù)印件科室收費(fèi)單原件及復(fù)印件醫(yī)??◤?fù)印件住院費(fèi)用清單原件及復(fù)印件醫(yī)保報(bào)銷單原件及復(fù)印件補(bǔ)充醫(yī)保材料復(fù)印件商業(yè)保險(xiǎn)材料復(fù)印件其他保險(xiǎn)材料復(fù)印件請(qǐng)將以上材料復(fù)印件附在此申請(qǐng)書后郵寄至指定地址。郵寄前請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)材料完整性和準(zhǔn)確性。
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