劉進(jìn)住院醫(yī)師晨課三講課件

住院醫(yī)師晨課三講四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室劉進(jìn)住院醫(yī)師晨課三講四川大學(xué)華西醫(yī)院1中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)展2013年12月31日衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合發(fā)布《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見〉2014年2月國(guó)務(wù)院七部委在上海召開全國(guó)各省市自治區(qū)主管部門專門會(huì)議2014年7月1日成立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)審專家委員會(huì)2014年通過500家基地，招收5萬(wàn)名住院醫(yī)師2015年國(guó)家全面啟動(dòng)，2020年基本完成國(guó)家財(cái)政部每人每年3萬(wàn)元教育部逐漸授予醫(yī)學(xué)碩士和博士專業(yè)學(xué)位中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)展2013年12月31日衛(wèi)計(jì)委等2手段 全部接受規(guī)范化培訓(xùn)

目的 全體能夠規(guī)范化行醫(yī)手段 全部接受規(guī)范化培訓(xùn)

目的 全體能夠規(guī)范化行醫(yī)3到2020年中國(guó)麻醉科醫(yī)師需求9萬(wàn)名主治醫(yī)師每年3000名住院醫(yī)師500個(gè)培訓(xùn)基地在訓(xùn)總計(jì)1.5萬(wàn)名住院醫(yī)師到2020年中國(guó)麻醉科醫(yī)師需求9萬(wàn)名主治醫(yī)師4華西醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培住院醫(yī)師 158進(jìn)修醫(yī)師 76專業(yè)學(xué)位研究生 88實(shí)習(xí)醫(yī)師 30

合計(jì) 352華西醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培住院醫(yī)師 1585劉進(jìn)住院醫(yī)師晨課三講課件6模擬教學(xué)

（simulation)模擬教學(xué)

（simulation)7每周的教學(xué)活動(dòng)(雙規(guī))序號(hào) 星期 時(shí)間 地點(diǎn) 內(nèi)容

1 周一 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院醫(yī)師晨課2 周二 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院醫(yī)師晨課3 周二 16:15-18:00 麻醉科小教室 雜志俱樂部4 周三 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院醫(yī)師晨課5 周三 08:00-09:00 ICU教室 ICU讀片會(huì)6 周三 16:15-18:00 麻醉科小教室 科研討論會(huì)7 周三 19:00-21:00 麻醉科小教室 英語(yǔ)口語(yǔ)(外教)8 周三 19:00-21:00 麻醉科大教室 住院醫(yī)師大課9 周四 07:15-08:00 麻醉科大教室 病例討論10 周四 16:15-18:00 麻醉科小教室 疼痛組學(xué)術(shù)活動(dòng)11 周五 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院醫(yī)師晨課12 周五 08:00-09:00 ICU教室 ICU病例討論13 周五 16:15-18:00 麻醉科小教室 醫(yī)學(xué)英文論文寫每周的教學(xué)活動(dòng)(雙規(guī))序號(hào) 星期 時(shí)間 地點(diǎn) 內(nèi)容8重學(xué)位，輕能力重考試，輕培訓(xùn)重學(xué)位，輕能力9呼吸道壓力升高

的快速診斷第一講呼吸道壓力升高

的快速診斷第一講10動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄

潮氣量/呼吸道壓力容量控制通氣14---20cmH2O壓力控制通氣500----350ml動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄

潮氣量/呼吸道壓力容量控制通氣14-11快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？12啞鈴狀的呼吸系統(tǒng)主氣道麻醉機(jī)螺紋管小氣道肺胸腔胸壁快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開，用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，感覺氣道壓力2、檢查氣管插管深度用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸(腹\頸)部的體檢：“望、觸、叩、聽”也可以改變順序啞鈴狀的呼吸系統(tǒng)主氣道麻醉機(jī)小氣道快速診斷三部曲1、13病例一容控通氣

氣道壓由14升高到35cmH2O麻醉機(jī)螺紋管主氣道小氣道肺胸腔胸壁病例一容控通氣

氣道壓由14升高到35cmH2O麻14病例一

氣道壓由14升高到35cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！病例一

氣道壓由14升高到35cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣15病例二壓力限制性通氣

潮氣量由500ml降至150ml麻醉機(jī)螺紋管主氣道小氣道肺胸腔胸壁病例二壓力限制性通氣

潮氣量由500ml降16氣管插管內(nèi)痰栓！病例二壓力限制性通氣

潮氣量由500ml降至150ml氣管插管內(nèi)痰栓！病例二壓力限制性通氣

17病例三

氣道壓由14升高到35cmH2O病例三

氣道壓由14升高到35cmH2O18病例三

氣道壓由14升高到35cmH2O支氣管痙攣！病例三

氣道壓由14升高到35cmH2O支氣管痙攣！19病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O20病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O右側(cè)張力性氣胸！病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O右側(cè)張力性氣胸21第二講惡性高熱

遺傳性骨骼肌代謝性疾病病因病理\診治路線圖第二講惡性高熱

遺傳性骨骼肌代謝性疾病222例惡性高熱

男，32yr,ASA-I。2003年3月擬行肩部3x2x2腫塊摘除術(shù)。異丙酚+司可林誘導(dǎo)后覺開口困難。插管后異丙酚維持麻醉異丙酚維持麻醉，30分鐘體溫升至41℃，血清鉀6mEq/L。手術(shù)室內(nèi)穩(wěn)定后送ICU。術(shù)后第2天因DIC和腎衰死亡。

女，40yr,ASA-II。2004年5月行肝癌切除術(shù)。異丙酚+萬(wàn)可松誘導(dǎo)插管后1小時(shí)體溫升至40,5℃，ET-CO260mmHg。急查血清鉀9mEq/L，并出現(xiàn)多源頻發(fā)室性心律失常。30分鐘后心室纖顫。搶救無(wú)效死亡。2例惡性高熱男，32yr,ASA-I。2003年323北美惡性高熱登記系統(tǒng)（AMRA，1987-2009）共477例，全麻患者發(fā)生率1/10-20萬(wàn)最小患者不足1歲，最大患者90歲70%為男性，30%為女性53.9%聯(lián)合使用吸入麻醉劑與司可林41.7%只使用了吸入麻醉劑2.9%的病例僅使用了司可林1.5%患者未使用吸入麻醉劑或司可林肌漿網(wǎng)RYR1受體變異，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，強(qiáng)制肌肉收縮盡早使用RYR1受體拮抗劑丹曲林可使死亡率由80%降至10%北美惡性高熱登記系統(tǒng)（AMRA，1987-2009）共47724家族史？

接觸史！病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放脫離相關(guān)藥物接觸？家族史？

接觸史！病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則基因突變，1/225家族史？

接觸史！病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放脫離相關(guān)藥物接觸骨骼肌攣縮

？家族史？

接觸史！病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則基因突變，1/226肌肉收縮時(shí)的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2體熱(65%)38或2個(gè)ATP(35%)（肌肉收縮）無(wú)O2肌肉收縮時(shí)的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O27肌肉收縮時(shí)的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2體熱(65%)38或2個(gè)ATP(35%)（肌肉收縮）無(wú)O2臨床表現(xiàn)?肌肉收縮時(shí)的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O28家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o代謝性酸中毒脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放MH早期臨床表現(xiàn)=????？家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則呼末CO229皮膚熱肌肉緊心率快鈉石灰失效快體溫迅速明顯升高呼末CO2迅速明顯升高M(jìn)H早期臨床表現(xiàn)=“1熱1緊+2快2高”皮膚熱MH早期臨床表現(xiàn)=“1熱1緊+2快2高”30家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則呼末CO2高體溫高肌肉（咬肌）緊代謝性酸中毒丹曲林各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放骨骼肌細(xì)胞破壞？水電解質(zhì)分布?家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則呼末CO231家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌細(xì)胞破壞呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o高鉀血癥肌紅蛋白血癥？？？代謝性酸中毒丹曲林各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放實(shí)驗(yàn)室檢查家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌呼末32家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌細(xì)胞破壞呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o高鉀血癥肌紅蛋白血癥DIC腎衰心律失常心臟驟停代謝性酸中毒丹曲林降低血鉀抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、堿化尿液血透各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放實(shí)驗(yàn)室檢查家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌呼末33警惕 所有全麻患者

疑似 一熱一緊，兩快兩高

臨床診斷 血中肌紅蛋白和鉀升高

確診 咖啡因或氟烷試驗(yàn)MH診斷警惕 所有全麻患者

疑似 一熱一緊，兩快兩高

臨床診斷 34家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌細(xì)胞破壞呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o高鉀血癥肌紅蛋白血癥DIC腎衰心律失常心臟驟停代謝性酸中毒丹曲林降低血鉀抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、堿化尿液血透各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放實(shí)驗(yàn)室檢查家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌呼末35家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌細(xì)胞破壞呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o高鉀血癥肌紅蛋白血癥DIC腎衰心律失常心臟驟停代謝性酸中毒丹曲林降低血鉀抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、堿化尿液血透各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放實(shí)驗(yàn)室檢查家族史？

接觸史！骨骼肌病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌呼末36總結(jié)提問惡性高熱的早期臨床表現(xiàn)?惡性高熱的主要致死原因?總結(jié)提問惡性高熱的早期臨床表現(xiàn)?37MH早期表現(xiàn)、主要死因和救治原則一熱一緊，兩快兩高高鉀肌紅蛋白奪命不用刀MH早期表現(xiàn)、主要死因和救治原則一熱一緊，兩快兩高38“命懸一線”病人的麻醉第三講“命懸一線”病人的麻醉第三講39“命懸自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）“命懸自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能40自主呼吸吸氣相 控制呼吸吸氣相-5cmH2O+20cmH2O胸腔\呼吸道\心臟大血管自主呼吸吸氣相 控制呼吸吸氣相41需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

3、嚴(yán)重壓迫心臟血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝病變累及呼吸道或上述病情嚴(yán)重靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺42清醒氣管插管病變累及呼吸道或巨大縱膈腫瘤靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難清醒氣管插管病變累及呼吸道或巨大縱膈腫瘤43Sevoflurane七氟烷Isoflurane異氟烷Desflurane地氟烷MACPaCO2(mmHg)AdaptedfromEgerEIetal.ThePharmacologyofInhaledAnesthetics.2002.80604000.81.6強(qiáng)效吸入麻醉藥對(duì)呼吸的抑制80604000.81.6SevofluraneIsofluraneDesfluran44七氟醚吸入誘導(dǎo)(能否正壓通氣的二步評(píng)估法)1、逐漸加大吸入氣七氟醚濃度2、麻醉誘導(dǎo)入睡，保留自主呼吸3、呼氣相實(shí)施正壓面罩通氣4、密切觀察通氣量、氣道壓力、血壓、心率，CVP或TTE變化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松藥七氟醚吸入誘導(dǎo)1、逐漸加大吸入氣七氟醚濃度45快樂學(xué)習(xí)!快樂學(xué)習(xí)!46“命懸七線”的危重病人1、命懸 保留自主呼吸2、命懸