低血鉀癥課件

低鉀血癥中心醫(yī)院急診科黃桔秀1低鉀血癥中心醫(yī)院急診科黃桔秀1體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)2體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)9低鉀血癥的概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外3低鉀血癥的概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。3低鉀血癥病因

⑴攝入少：見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時(shí)間較長者。4低鉀血癥病因

⑴攝入少：4低鉀血癥病因⑵

.體內(nèi)分布異常：堿中毒：pH每升高0.1，血清鉀下降0.1－0.4mmol/l周期性麻痹（甲亢、家族性、散發(fā)性）應(yīng)用胰島素應(yīng)用兒茶酚胺制劑細(xì)胞生長過速：如應(yīng)用VitB12、葉酸治療巨細(xì)胞貧血時(shí)鋇中毒5低鉀血癥病因⑵.體內(nèi)分布異常：51.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的K+濃度、機(jī)體總鉀量3.酸堿平衡4.滲透壓5.運(yùn)動(dòng)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素61.激素：胰島素，兒茶酚胺影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素6低血鉀病因⑶.丟失多1.腎外丟失：大量出汗及胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺）。2.腎臟丟失7低血鉀病因⑶.丟失多7鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：8鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀分主細(xì)胞血K+血Na+Na+99臨床表現(xiàn)丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀（血鉀＞

3.0mmol/L時(shí)多數(shù)無癥狀）。出現(xiàn)癥狀取決于A缺鉀的程度；B缺鉀的速度；10臨床表現(xiàn)丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)鉀含量很高，在缺失循環(huán)系統(tǒng)的癥狀心肌損害易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)心電圖改變低血壓11循環(huán)系統(tǒng)的癥狀心肌損害11低鉀血癥-心電圖表現(xiàn)U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各種心律失常：以快速性心律失常為主竇性心動(dòng)過速早搏，尤其是室早交界區(qū)心動(dòng)過速、室速、室顫12低鉀血癥-心電圖表現(xiàn)U波增高12+300-30-60-9001234PQRST13+300-30-60-9001234PQRST1

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變QRS波：增寬，幅?。籗T段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。14低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變QRS波：增寬，幅??；1

不同血鉀水平的ECG改變15不同血鉀水平的ECG改變15骨胳肌和平滑肌的癥狀缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血鉀<3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無力，血清鉀<2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,食欲不振，便秘,腸麻痹,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留。16骨胳肌和平滑肌的癥狀缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀煩躁不安、情緒波動(dòng)萎靡、倦怠，嚴(yán)重者嗜睡、意識(shí)不清17中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀煩躁不安、情緒波動(dòng)17泌尿系統(tǒng)的癥狀腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性腎小管濃縮功能減退，引起多尿，口渴18泌尿系統(tǒng)的癥狀腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性18對(duì)酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+交換受到抑制，使尿液偏酸。反常性酸性尿。19對(duì)酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒19體格檢查腱反射低下，肌無力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音降低原發(fā)病的表現(xiàn)20體格檢查腱反射低下，肌無力，甚至麻痹20診斷及鑒別診斷①24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量（必要時(shí)尿氯、尿鈣排出量）②血鉀、鈉、氯、鈣、鎂，CO2CＰ及尿素氮、肌酐③腎素活性④血管緊張素II⑤醛固酮⑥血pH值⑦心電圖21診斷及鑒別診斷①24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量（必要時(shí)尿氯、尿鈣排診斷及鑒別診斷同時(shí)測(cè)定血鉀及尿鉀

血鉀＜3.5mmol/l，尿鉀＞30mmol/d；血鉀＜3.0mmol/l，尿鉀＞25mmol/d

說明缺鉀可能由腎性失鉀引起；尿鉀＜15－20mmol/d，應(yīng)考慮為腎外因素所致22診斷及鑒別診斷同時(shí)測(cè)定血鉀及尿鉀22腎臟丟失血壓正常：應(yīng)用甘露醇、排鉀利尿劑；

Bartter綜合征；藥物：慶大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血壓升高：①腎素分泌增加惡性高血壓；腎動(dòng)脈狹窄；腎素瘤；②腎素分泌減少原發(fā)性醛固酮增多癥；假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征）

17α羥化酶缺乏；③腎素分泌正常皮質(zhì)醇增多癥；應(yīng)用甘草制劑；23腎臟丟失血壓正常：23根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別

低血鉀測(cè)尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道丟失分布異常>20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄

低腎素正?；蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征24根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別2525常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛Liddle急進(jìn)性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓腎炎分泌瘤綜合征綜合征酸中毒血壓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-腎素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑尿鉀↑↑↑↑↑↑↑↑

血PH↑↑↓↓↑↑↑↓26常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛Liddle低鉀血癥治療補(bǔ)鉀原則治療主要是去除造成低鉀血癥的病因，然后是補(bǔ)充鉀.見尿補(bǔ)鉀（尿量>800ml/d或30-40ml/h），杜絕靜推輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度≤

0.3%，最大速度＜30－40mmol/h嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀

27低鉀血癥治療補(bǔ)鉀原則27低鉀血癥治療有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀①血鉀<2.0mmol/L②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖诖龠M(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素28低鉀血癥治療有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀28補(bǔ)鉀≠補(bǔ)氯化鉀K的分子量39，KCl的分子量74.5。100mmol的鉀和100mmol的氯化鉀所含的K一樣都是3.9克但需要注意的是1g的鉀（1/39mol）和1g的氯化鉀（1/74.5mol）所含的鉀不一樣,1g的氯化鉀含鉀0.53g.3g鉀相當(dāng)于5.6g氯化鉀的含鉀量。換算缺鉀3/39mol（3g）。如果用氯化鉀來補(bǔ)是0.075mmol×74.5g/mmol=5589mg=5.6g（簡單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以2）.禁食患者鉀的生理需要量是多少？29補(bǔ)鉀≠補(bǔ)氯化鉀K的分子量39，KCl的分子量74.5常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？大概是3g/天（75mmol)的鉀，注意不是3g氯化鉀！內(nèi)科學(xué)第6版P849，成人每日需鉀3-4g（75-100mmol）。

需氯化鉀5.6克。約6g.

為什么？30常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？大概是3g/天（75mmol)的體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分。腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管再分泌的，腎臟無有效的保鉀能力，即使不攝入鉀每日仍要排鉀30-50mmol。腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀故一般失量

75mmol31體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)是多吃多排，少吃少排，不吃也要排低鉀血癥治療補(bǔ)鉀種類①氯化鉀:每克含K+13.4mmol。不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。②枸櫞酸鉀：每克含K+9mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用③谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。④門冬氨酸鉀：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。32低鉀血癥治療補(bǔ)鉀種類32低鉀血癥治療缺鉀量估計(jì)：是指KCl（氯化鉀），見內(nèi)科學(xué)第6版P850頁。輕度缺鉀，血清鉀3.0-3.5mmol/L，需補(bǔ)鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8g），注意100mmol鉀是3.9g，如果用氯化鉀補(bǔ)大概要8g，中度缺鉀，血清鉀2.5-3.0mmol/L，需補(bǔ)鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）。重度缺鉀，血清鉀2.0-2.5mmol/L，需補(bǔ)鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g）。需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分

3-4

天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3、6、9的學(xué)說。33低鉀血癥治療缺鉀量估計(jì)：33低鉀血癥治療補(bǔ)鉀總量的3、6、9原則是指KCl（氯化鉀），見內(nèi)科學(xué)第6版P850頁。指的是輕度缺鉀(血清鉀3.0-3.5mmol/L)一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g。中度缺鉀(血清鉀2.5-3.0mmol/L)額外補(bǔ)充氯化鉀6g，重度缺鉀(血清鉀2.0-2.5mmol/L)額外補(bǔ)充氯化鉀9g34低鉀血癥治療補(bǔ)鉀總量的3、6、9原則34低鉀血癥治療補(bǔ)鉀濃度和速度：.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？外科學(xué)第五版P17頁有，每1000ml的液體含鉀不宜超過40mmol/L，即1000ml液體加氯化鉀不宜超過3g。35低鉀血癥治療補(bǔ)鉀濃度和速度：35微量泵補(bǔ)鉀規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度.速度比濃度更關(guān)鍵.

《外科學(xué)》認(rèn)為的輸入鉀量應(yīng)在20mmol/h(1.5g)以下.第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)P990頁，靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過10-20mmol/h，若超過10mmol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。也就是說每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g以上時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3g。深靜脈補(bǔ)鉀，選哪個(gè)更安全？36微量泵補(bǔ)鉀規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定靜脈補(bǔ)鉀方法推薦第一級(jí)初出茅廬10%KCl30ml加入1000ml液