深靜脈置管術(shù)后相關(guān)護(hù)理

深靜脈置管術(shù)后

護(hù)理內(nèi)干科白帆靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救、靜脈營養(yǎng)療法等，還擴(kuò)展到化療、血液透析、排除體腔積液等。深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，在臨床也廣泛應(yīng)用并取得了較好的效果。深靜脈置管的定義：是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi)，保證藥液可以輸入,減少對靜脈和皮膚的刺激。是目前臨床上輸血、補液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和測定CVP的公認(rèn)的重要診療措施。具有留置時間長、輸液速度與量隨機(jī)可控、患者痛苦少等優(yōu)點，并為臨床上進(jìn)行CVP監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補充、術(shù)后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。深靜脈置管的適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)體衰竭等危重患者需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療患者全胃腸外營養(yǎng)治療患者需要大量輸血、輸液的患者，或利用CVP的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量或速度進(jìn)行危險性較大的手術(shù)患者外周穿刺困難者需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者深靜脈置管的禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙易出血或感染的所選靜脈通路有梗塞或損傷的大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑極度衰竭的患者慎用深靜脈置管的途徑：頸內(nèi)靜脈穿刺：穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度14~18cm。頸外靜脈穿刺：置管成功率高，并發(fā)癥少。鎖骨下靜脈穿刺：穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12~15cm。股靜脈穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，置管長度20~25cm。穿刺點示意圖深靜脈置管的方法：導(dǎo)管選擇有單腔、雙腔、多腔導(dǎo)管。常規(guī)備皮、消毒手術(shù)野、鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚、皮下組織后，置入靜脈留置導(dǎo)管適當(dāng)深度，退出導(dǎo)引鋼絲，縫合靜脈留置管，即可應(yīng)用于臨床。深靜脈置管的護(hù)理與觀察：妥善固定和密切觀察置管后應(yīng)給予妥善固定，穿刺處給予加壓包扎24小時，定時巡視，注意觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等。每班認(rèn)真交接班，如出現(xiàn)相關(guān)問題應(yīng)及時給予處理。如無特殊，常規(guī)第一個24小時更換敷貼，以后每周更換2次或隔日一次，必要時及時更換。揭去敷貼時應(yīng)順著導(dǎo)管方向，往上撕去，以免將導(dǎo)管拔出。矚患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴(yán)加注意，以免將留置導(dǎo)管拔出。導(dǎo)管外露部分應(yīng)防止打折、扭曲，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有脫出、松動，切勿直接送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管造成細(xì)菌性靜脈炎。滴速觀察液體經(jīng)深靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80gtt/分以上，如發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)檢查仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如應(yīng)用微量泵輸液，則應(yīng)每天至少一次將輸液管道脫離微量泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。嚴(yán)格無菌操作規(guī)程病室要保持清潔，每日用紫外線消毒1~2次，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位應(yīng)每次用5%碘伏或0.2%碘酊，75%酒精消毒，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器一次。肝素帽每周常規(guī)消毒后更換一次，避免感染發(fā)生。正確封管每次輸液前用0.9%生理鹽水沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢用生理鹽水或肝素鈉稀釋液（25u/ml）10ml作脈沖式正壓封管，封管時嚴(yán)格一針一管。生理鹽水或肝素鈉稀釋液每24小時更換一次。在輸注血液制品、高濃度藥物如脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。采用雙腔管時，因一次封管抗凝作用僅可維持12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。不輸液時每天也要封管，并夾管，以防堵塞。液體外漏當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點外漏，如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即更換。導(dǎo)管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔出，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理觀察：空氣栓塞是最為嚴(yán)重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低，輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。

預(yù)防措施：加強(qiáng)巡視，及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先夾閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。導(dǎo)管堵塞與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞。靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的阻塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素鈉稀釋液封管。合理安排輸液順序，注意藥物配伍禁忌。疑有導(dǎo)管堵塞時不能強(qiáng)行沖洗，可抽取少量生理鹽水或肝素鈉稀釋液沖管，同時盡可能往外吸，以免將血凝塊沖入血管，導(dǎo)致血栓形成。股靜脈穿刺最易發(fā)生。尿激酶可直接激活纖維酶原，使血栓溶解。應(yīng)在導(dǎo)管堵塞6h效果最好，超過48h效果差。靜脈炎置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜，手套上滑石粉未沖洗干凈，患者血管條件差，深靜脈置管后血流緩慢，導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起的靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障，嚴(yán)格無菌操作，減少機(jī)械性刺激，選擇合適導(dǎo)管，如病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)生，進(jìn)行預(yù)防或輔助治療，加強(qiáng)置管后護(hù)理。

出血與長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，或病人本身凝血功能較差有關(guān)。可能引起穿刺處出血或滲血。預(yù)防措施：置管前檢查凝血功能，術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血，局部有無腫脹、疼痛等，定期檢查出、凝血時間和血液粘稠度，并密切觀察局部皮膚、粘膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，避免摔傷。

導(dǎo)管脫落或折斷較為常見。因置管時間長，某些病癥輕的病人活動度大，出汗易使敷貼失去粘性，穿衣和睡眠中不慎將導(dǎo)管拉出；硅膠導(dǎo)管容易老化，或病人躁動不安，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷。預(yù)防措施：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管，加強(qiáng)護(hù)理，對病人做好健康教育，做好日常保護(hù)，避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉。感染患者在置管期間突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.5℃以上者多考慮深靜脈置管感染。多選廣譜抗生素經(jīng)動靜脈接頭交替滴注，待血培養(yǎng)結(jié)果報告后在相應(yīng)調(diào)整，2周后無療效者須拔管，體溫正常后須繼續(xù)抗感染1~2周。皮膚細(xì)菌污染文獻(xiàn)報道，多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染，約50%的病例均由皮膚表面的細(xì)菌如表皮葡萄球菌等引起，人體皮膚的細(xì)菌在導(dǎo)管附著表面繁殖，易入插管部位沿導(dǎo)管的皮下間隙進(jìn)入血管內(nèi)引起感染，而革蘭氏陰性桿菌和真菌少見。留置時間和插管部位導(dǎo)管置入24~48h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時間越長，導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高，留管時間大于2周的插管感染率明顯增高。股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈，可能與穿刺部位易受糞、尿、痰、汗液污染而護(hù)理又不及時到位，導(dǎo)管易移位等因素有關(guān)。其他違反無菌原則，病室環(huán)境污染，靜脈輸注高滲、高營養(yǎng)物質(zhì)等亦可能是危險因素之一。機(jī)體抵抗力低下危重、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者的抵抗力低下增加了條件致病菌感染的機(jī)會，故為置管感染的高危因素之一。護(hù)理要點：嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象，有無膿性分泌物，觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固發(fā)生卷邊、脫開等情況、股靜脈置管處有無被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時更換敷貼，保持局部清潔干燥，減少感染的發(fā)生。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，故應(yīng)特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察，穿刺側(cè)下肢屈曲不得超過90°，換藥根據(jù)病人情況每周2～3次，發(fā)現(xiàn)感染征象須每日換藥。在每次更換貼膜、包扎導(dǎo)管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格皮膚消毒，按常規(guī)用0.5％碘伏消毒置管口及其周圍皮膚6～10

cm,無菌敷貼覆蓋。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚紅腫有分泌物或膿苔，必須用碘伏棉球徹底清除分泌物后，將導(dǎo)管向外拉出0.5～1cm，用碘伏棉球徹底消毒導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管復(fù)位。

外科換藥：換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的操作，作為一個內(nèi)科護(hù)士，雖然不常接觸到外科護(hù)理，但面臨如今常發(fā)生壓瘡和各種創(chuàng)面感染的老年護(hù)理而言，卻也是無法忽略的一門操作技術(shù)。何謂外科換藥？檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程成為換藥，也稱為更換敷料或上藥。

保持創(chuàng)面清潔清除壞死組織保持和防止傷口受損和外來感染促進(jìn)組織生長

換藥的目的11234觀察傷口情況，做相應(yīng)處理Phase1Phas