疼痛的管理課件2016.3.1

疼痛患者的管理腫瘤科zss2016.3.1

主要內(nèi)容一、疼痛概述二、疼痛的治療原則三、疼痛的評(píng)估及護(hù)理什么什么是疼痛？概述

概念回顧疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答。（theInternationalAssociationfortheStudyofPain,1979）概述認(rèn)識(shí)疼痛疼痛已被列為人的五大生命體征：呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛

——美國疼痛學(xué)會(huì)概述

疼痛的分類根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為：急性、慢性急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等。是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助。慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響。（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類根據(jù)疼痛的生理機(jī)制分為：軀體痛:部位明確；如骨痛、術(shù)后痛；刺痛、酸痛內(nèi)臟性疼痛：浸潤(rùn)、壓迫、牽引；部位不明確；擠壓、脹痛、牽拉痛神經(jīng)病理性疼痛：腫瘤浸潤(rùn)或治療引起；燒灼、鉗夾樣陣發(fā)性、伴感覺或運(yùn)動(dòng)功能喪失概述疼痛的原因

疼痛通常由導(dǎo)致組織損傷的傷害性刺激引起。刀割、棒擊等機(jī)械性刺激，電流、高溫和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等物理化學(xué)因素均可成為傷害性刺激。組織細(xì)胞發(fā)炎或損傷時(shí)釋入細(xì)胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質(zhì)亦可引起疼痛或痛覺過敏。概述癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛概述直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起，占78.2%；和腫瘤相關(guān)但不是直接由其引起的，占6%；由腫瘤治療引起，占7.2%；和腫瘤無關(guān)的疼痛，占8.2%。引起癌性疼痛的原因概述癌癥疼痛特點(diǎn)劇烈：比如，人干活累了腰疼，這個(gè)比較輕，休息一下就好了。而癌癥疼痛起來很厲害，病人常常形容是疼的不想活了，痛不欲生。持續(xù)性：持續(xù)性時(shí)間比較長(zhǎng)，出現(xiàn)以后很難消失，會(huì)不斷的存在。它是一個(gè)反復(fù)發(fā)生、持續(xù)存在，不斷加重的特點(diǎn)。伴有病人的心理，甚至于精神的變化：特別是心理異常出現(xiàn)比較多。比如說癌癥患者出現(xiàn)焦慮的現(xiàn)象非常普遍。社會(huì)性：癌癥疼痛的社會(huì)性是指有親人來探視的時(shí)候，他會(huì)覺得疼痛輕一些，當(dāng)家人離開了，又覺得疼痛很重。所以根本這個(gè)特點(diǎn)，我們就鼓勵(lì)癌癥患者的家屬多來和他交往，關(guān)心他，看他。疼痛對(duì)身體的影響

限制活動(dòng)，食欲下降，影響睡眠，消耗體能，影響心情，抑郁恐懼，影響人際交往和生活質(zhì)量，甚至喪失生的希望。有效控制疼痛具有非常重要的意義癌癥疼痛的治療抗腫瘤治療（放化療，介入手術(shù)等）止痛藥物治療非藥物療法綜合治療治療原則一、選擇合適的藥物三階梯原則，WHO,19900-34-67-10撲熱息痛非甾體類抗炎藥強(qiáng)痛定曲馬多氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼治療原則按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因、曲馬多第三階梯藥物以嗎啡為代表：美施康定、奧施康定（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片）治療原則用藥的五個(gè)基本原則1.按階梯給藥2.口服給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)治療原則口服給藥是主要的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受藥物吸收穩(wěn)定，不受外部條件（氣侯、體溫）的影響不影響生活質(zhì)量（沖涼等）更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥治療原則按時(shí)服藥止痛藥應(yīng)按照規(guī)定間隔時(shí)間給藥(如每隔12小時(shí)一次)，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是疼痛發(fā)作時(shí)給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛發(fā)作時(shí)給藥時(shí)間

時(shí)間過量鎮(zhèn)痛疼痛

治療原則個(gè)體化給藥

合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用。遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解,阿片類藥物沒有封頂效應(yīng),總能找到止痛劑量.治療原則注意具體細(xì)節(jié)

用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng)是否疼痛得以緩解？是否達(dá)到夜間睡眠及白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無疼痛？治療原則疼痛評(píng)估與護(hù)理1.連續(xù)評(píng)估、記錄2.無需忍痛，心理護(hù)理，心靈療愈3.用藥護(hù)理4.患者及家屬健康教育

疼痛評(píng)估——疼痛治療的基礎(chǔ)評(píng)估原則評(píng)估工具疼痛護(hù)理記錄單評(píng)估與護(hù)理疼痛評(píng)估原則1常規(guī)評(píng)估2量化評(píng)估3全面評(píng)估4動(dòng)態(tài)評(píng)估NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分量表(NRS)Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)疼痛強(qiáng)度評(píng)分?jǐn)?shù)字評(píng)分量表（NRS)數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”，評(píng)估范圍從0（不痛）到10（痛到極點(diǎn)）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈”

012345678910

不痛痛到極點(diǎn)

（0）輕度（1~3）中度（4~6）或者重度（7~10）NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.200827

無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)

根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位疼痛得以控制的標(biāo)準(zhǔn)1.NRS評(píng)分疼痛在3分及以下2.24小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)少于3次3.24小時(shí)需要使用藥物解救的次數(shù)少于3次.需要加量的情況:基礎(chǔ)痛NRS<3分,藥物作用時(shí)間縮短基礎(chǔ)痛NRS>3分爆發(fā)痛次數(shù)>3次/24小時(shí)阿片藥物常見副反應(yīng)便秘

惡心、嘔吐嗜睡尿潴留呼吸抑制

1.Guidanceonthreeladderprogramforcancerpainrelief,VersionII,20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008.阿片藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)大多出現(xiàn)于用藥的初期

（如嘔吐、嗜睡、頭暈等）除便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受積極的預(yù)防性治療

減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版2002便秘最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90~100%1預(yù)防措施及護(hù)理

增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉

預(yù)防性用藥交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、麻仁潤(rùn)腸丸、比沙可啶、多酷酯鈉、聚乙二醇等

1.Guidanceonthreeladderprogramforcancerpainrelief,VersionII,20022.NCC