椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素、診斷及預(yù)后課件

椎管內(nèi)麻醉的主要并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)損傷硬膜刺破后頭痛椎管內(nèi)血腫腦膜炎馬尾綜合征脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫椎管內(nèi)麻醉的主要并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)損傷硬膜刺破后頭痛椎1椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥在整個麻醉并發(fā)癥中仍占有很大比例。發(fā)生率較高的是局麻藥毒性反應(yīng)，其余為脊神經(jīng)根損傷、全脊麻、拔管困難和導(dǎo)管折斷、硬膜外血腫和截癱等。其中，發(fā)生率雖然較低（甚至罕見）但是后果極為嚴(yán)重的并發(fā)癥有：椎管內(nèi)血腫、馬尾綜合征、化膿性腦膜炎、硬膜外膿腫、脊髓損傷等。本文對上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、病因分析、診斷及治療回顧如下。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥在整個麻醉并發(fā)癥中仍占有很大比例。2瑞典調(diào)查1990～1999年十年間共計1710000例椎管內(nèi)麻醉，調(diào)查結(jié)果于2004年發(fā)表。椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥127例，發(fā)生率為1：13400脊麻約1260000例硬膜外阻滯450000例

其中包括200000例產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛。VibekeM,etal.SevereNeurologicalComplicationsAfterCentralNeuraxialBlockadeinSweden1990-1999.Anesthesiology,101:950-959,204.瑞典調(diào)查1990～1999年十年間共計1710000例椎管內(nèi)3瑞典調(diào)查1990～1999年十年間椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥，于2004年發(fā)表。目前最為全面的回顧性研究針對醫(yī)院的二次調(diào)查：調(diào)查問卷→病人官方文件，取材廣泛，調(diào)查翔實國家衛(wèi)生部醫(yī)療責(zé)任委員會醫(yī)療保險索賠部門醫(yī)療藥品保險公司瑞典調(diào)查1990～1999年十年間椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥，于4病例數(shù)來源可靠手術(shù)類別分類人口出生登記部門阿斯利康公司全國膝關(guān)節(jié)置換登記部門全國髖關(guān)節(jié)置換登記部門歐洲髖關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)化審查中心病例數(shù)來源可靠手術(shù)類別分類人口出生登記部門阿斯利康公司全國膝5椎管內(nèi)血腫馬尾綜合征化膿性腦膜炎硬膜外膿腫其它總計骨科手術(shù)132191347產(chǎn)科手術(shù)21710婦科手術(shù)1113普外手術(shù)8688636血管外科811212泌尿外科37212胸外科11疼痛門診314其它112總計3332291320127不同手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥分布情況椎管內(nèi)血腫馬尾綜合征化膿性腦膜炎硬膜外膿腫其它總計骨科手術(shù)1633/12732/12729/12713/12720/12733/12732/12729/12713/12720/1277硬膜外阻滯CSE脊麻連續(xù)脊麻總計椎管內(nèi)血腫2147133馬尾綜合征8418232化膿性腦膜炎5120329硬膜外膿腫12113脊髓損傷819顱內(nèi)硬膜下血腫325截癱314其它22總計629506127椎管內(nèi)麻醉不同方法的并發(fā)癥分布情況硬膜外阻滯CSE脊麻連續(xù)脊麻總計椎管內(nèi)血腫2147133馬尾8（62/127）（9/127）（50/127）（6/127）48.8%39.44.7%7.1%（62/127）（9/127）（50/127）（6/127）9（85/127）（38/127）（4/127）67%30％3％（85/127）（38/127）（4/127）67%30％3101、椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫極為罕見。文獻報告發(fā)病率：

硬膜外阻滯1：150000

脊麻1：220000。本調(diào)查結(jié)果：共有33例發(fā)生椎管內(nèi)血腫

產(chǎn)科病人硬膜外阻滯1：200000

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)女患1：36001、椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫極為罕見。11發(fā)生原因操作因素，反復(fù)穿刺，損傷硬膜外腔靜脈叢凝血及血小板功能障礙、抗凝治療引起腹內(nèi)壓升高的疾病老年人患有動脈硬化等疾病難以控制的高血壓發(fā)生原因1225例病人在硬膜外阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫。6例有脊柱疾病，其中包括2例強直性脊柱炎。11例病人有凝血功能障礙或因預(yù)防血栓應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）。應(yīng)用LMWH2小時內(nèi)，有5例病人行椎管內(nèi)阻滯，3例病人拔除硬膜外導(dǎo)管，其中包括4例血管外科病人術(shù)中還應(yīng)用了5000單位肝素。有一例1例病人術(shù)后腎功能衰竭，在導(dǎo)管拔除后1天進行血液透析而發(fā)生椎管內(nèi)血腫。25例病人在硬膜外阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫。13臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀，有5例病人為嚴(yán)重背痛，18例出現(xiàn)下肢肌力減弱，其中9例出現(xiàn)截癱。有6例僅為感覺喪失。5例病人術(shù)后即刻或拔除硬膜外導(dǎo)管后不久開始出現(xiàn)癥狀。14例病人出現(xiàn)癥狀時間為6小時～3天。還有一例在脊麻（出現(xiàn)穿刺困難）后2周出現(xiàn)下肢疼痛和輕癱。臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀，有5例病人為嚴(yán)重背痛，18例出現(xiàn)下肢肌力減141992年調(diào)查時，95%的瑞典麻醉醫(yī)生曾認為椎管內(nèi)麻醉與同時應(yīng)用LMWH是安全。但是本研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的病例逐漸增多，其中1/3與預(yù)防血栓應(yīng)用LMWH有關(guān)。美國LMWH用量為30mgBid，血腫發(fā)生率較歐洲高瑞典LMWH用量為40mgQd1992年調(diào)查時，95%的瑞典麻醉醫(yī)生曾認為椎管內(nèi)麻醉與同時15診斷和治療調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時術(shù)后的觀察并不充分。發(fā)現(xiàn)癥狀后因血腫的發(fā)生率極低而心存僥幸，并未積極檢查。由于未能及時診斷而延誤了治療，導(dǎo)致大多數(shù)病人預(yù)后不佳。診斷和治療調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時術(shù)后的觀察并不充分。16完全恢復(fù)的6例病人中，5例保守治療，1例行椎板切除術(shù)。出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損害的27例病人中，11例行椎板切除術(shù)，6例因延誤診斷失去手術(shù)時機。13例為下肢輕癱，1例下肢劇痛，1例偏癱。3例出現(xiàn)馬尾綜合征，3例感覺缺失，3例在出現(xiàn)并發(fā)癥后不久死亡。完全恢復(fù)的6例病人中，5例保守治療，1例行椎板切除術(shù)。172、馬尾綜合征主要原因：穿刺針損傷馬尾神經(jīng)硬膜外血腫壓迫馬尾神經(jīng)局麻藥毒性脊椎病變（椎管狹窄）2、馬尾綜合征主要原因：18脊椎病變也是椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險因素之一。隨著年齡的增加，可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、退行性變及其他病理改變。脊柱老化→硬膜外腔空隙減少，椎間孔閉合。相同容積的局麻藥，老年人硬膜外壓力比年輕人增加更大，擴展平面更廣，導(dǎo)致更廣泛的麻醉效果。可導(dǎo)致馬尾綜合癥的發(fā)生脊椎病變19絕經(jīng)后的斯堪的納維亞女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率世界最高，美國的白種女性發(fā)病率也很高。女性較男性容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折，需要接受膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的女性也較多。骨質(zhì)疏松不僅導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折高發(fā)，而且同樣引起脊柱變形和骨折。骨質(zhì)疏松使椎骨體積增大，引起椎管狹窄。絕經(jīng)后的斯堪的納維亞女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率世界最高，美國的白種20椎管狹窄僅有1例病人術(shù)前明確有椎管狹窄。13例病人在出現(xiàn)并發(fā)癥后才確診，其中9例為馬尾綜合征，4例為單純下肢輕癱。椎管狹窄2132例出現(xiàn)馬尾綜合征的病人都未完全恢復(fù)神經(jīng)功能。脊麻的病人中，8例使用5％高比重利多卡因，11例使用0.5％布比卡因（6例高比重液、5例等比重液）。有2例診斷為蛛網(wǎng)膜炎。32例出現(xiàn)馬尾綜合征的病人都未完全恢復(fù)神經(jīng)功能。223、硬膜外膿腫13例硬膜外腔膿腫，其中4例為糖尿病，3例為癌癥，1例酗酒，1例為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（接受全身激素治療），4例正常。從置入導(dǎo)管到出現(xiàn)癥狀為2天～5周（平均5天）。主要癥狀為發(fā)熱，經(jīng)常還伴有劇烈背痛，還有5例病人逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、硬膜外膿腫13例硬膜外腔膿腫，其中4例為糖尿病，3例為癌2310例MRI，1例CT。7例葡萄球菌培養(yǎng)陽性。6例行椎板切除術(shù)，3例完全康復(fù)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的5例病人中，4例未恢復(fù)功能。10例MRI，1例CT。244、化膿性腦膜炎29例發(fā)生化膿性腦膜炎，其中24例行脊麻，1例硬膜外阻滯（脊髓造影）。脊麻病人中除2例外，均無合并疾病，其中1例為糖尿病，1例為阿狄森?。ń邮芗に靥娲委煟┌Y狀出現(xiàn)時間為8小時～8天，通常為頭痛，伴有發(fā)熱。失神、尿潴留及嘔吐也見報道。14例病人癥狀典型，出現(xiàn)高熱，劇烈頭痛、頸強直。4、化膿性腦膜炎29例發(fā)生化膿性腦膜炎，其中24例行脊麻，1254例誤診為硬膜刺破后疼痛。12例細菌培養(yǎng)陽性者，11例為α-溶血鏈細菌培養(yǎng)陽性。大部分是門診小手術(shù)。脊麻后發(fā)生腦膜炎時，細菌培養(yǎng)多是上呼吸道菌群。醫(yī)源性腦膜炎的發(fā)生應(yīng)該引起我們足夠的重視。無菌操作技術(shù)時應(yīng)該戴口罩。4例誤診為硬膜刺破后疼痛。265、顱內(nèi)硬膜下血腫2例病人脊麻后發(fā)生顱內(nèi)硬膜下血腫，3例誤刺破硬膜后發(fā)生。均無凝血功能障礙。3例行開顱術(shù)，1例保守治療，均完全恢復(fù)。1例不詳。若頭痛癥狀不典型或長時間頭痛，應(yīng)該考慮腦膜炎或顱內(nèi)硬膜下血腫發(fā)生的可能性。5、顱內(nèi)硬膜下血腫2例病人脊麻后發(fā)生顱內(nèi)硬膜下血腫，3例誤刺276、硬脊膜刺破后頭痛現(xiàn)在硬脊膜刺破后頭痛極少由脊麻引起，多由于行硬膜外阻滯時，較粗的穿刺針誤刺破硬脊膜所致。分娩鎮(zhèn)痛行硬膜外阻滯的病人有1%會發(fā)生。若發(fā)生硬脊膜刺破后頭痛，麻醉醫(yī)生應(yīng)密切隨訪直至病人完全恢復(fù)。6、硬脊膜刺破后頭痛現(xiàn)在硬脊膜刺破后頭痛極少由脊麻引起，多由287、脊髓損傷9例病人出現(xiàn)脊髓或馬尾外傷性損傷。除1例在L1～L2節(jié)段外，其余均在較低節(jié)段。除1例外，均有穿刺困難或注射時疼痛。5例有劇烈疼痛，3例為馬尾綜合征，1例不詳。7、脊髓損傷9例病人出現(xiàn)脊髓或馬尾外傷性損傷。29低分子量肝素（LMWH）皮下注射后2～4小時產(chǎn)生抗凝作用皮下注射后4小時血藥濃度達峰值12小時后血藥濃度降至峰值的50％建議10～12小時后，可行椎管內(nèi)穿刺

或拔除硬膜外導(dǎo)管低分子量肝素（LMWH）皮下注射后2～4小時產(chǎn)生抗凝作用30圍術(shù)期常用凝血功能檢查不能反映LMWH的抗凝程度。LMWH主要抑制凝血因子Xa對凝血因子Xa的抑制程度于抗凝效果直接相關(guān)。監(jiān)測血漿抗Xa因子活性是較為可靠的指標(biāo)圍術(shù)期常用凝血功能檢查不能反映LMWH的抗凝程度。31結(jié)論任何一例并發(fā)癥的發(fā)生都是阻滯本身和病人潛在的已知或未知病情相互作用的結(jié)果。。硬膜外麻醉比脊麻更易引起椎管內(nèi)血腫。凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成都可增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險性。應(yīng)建立相應(yīng)規(guī)章制度，指導(dǎo)臨床麻醉。結(jié)論任何