相關(guān)護理常規(guī)314

護理常規(guī)2016-3-14

李玲一、完全胃腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

1.在完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療過程中，嚴格觀察患者有無全身不良反應，清醒患者做好思想工作，取得配合。2.應用TPN治療宜選中心靜脈。3.嚴格無菌操作，穿刺點無菌敷料覆蓋，保持穿刺部位干燥清潔。4.保持中心靜脈導管通暢，接頭連接緊密牢固，防止導管扭曲折疊。5.營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時勻速輸入，每日更換輸液管，嚴禁在營養(yǎng)液中加入其他藥物。6.輸注過程中嚴密監(jiān)測生命體征及觀察患者反應，防止發(fā)生并發(fā)癥。二、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)

1.胃管內(nèi)注食時取半臥位，避免誤吸。2.每次注食前后溫開水沖洗胃管，防止管道堵塞。3.使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸入，濃度從低到高，逐漸增加滴注速度。4.嚴防營養(yǎng)液發(fā)生污染，輸注過程中酌情使用加溫器，避免溫度過低引起腸道功能障礙。5.觀察患者反應，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐時，應考慮營養(yǎng)液的量、溫度、速度是否合適，胃管位置是否合適。6.做好心理護理。三、降溫儀應用護理常規(guī)

1.嚴格遵照操作規(guī)程進行操作。2.在使用前要確保水箱中的水位保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時要及時補充。3.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。4.根據(jù)醫(yī)囑準確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。5.患者在使用降溫儀時，要嚴密觀察皮膚的顏色及體表溫度，定時按摩皮膚，以防凍傷，做好記錄。6.嚴密注意溫度探頭放置位置是否正確，以防溫度探頭脫落。四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護理常規(guī)

（一）目的1.保護患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物和高滲性或粘稠性藥物對靜脈造成的不可修復的損傷。2.減少反復外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦。3.安全方便，減少護理工作量。（二）置管前護理1.心理護理：置管前向清醒患者及家屬詳細介紹置管目的、優(yōu)點及注意事項，尊重患者的知情同意權(quán)并簽字。2.環(huán)境準備：患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，溫度適宜，減少人員走動。(三)置管術(shù)中護理在置管的過程中，應密切觀察病情變化，穿刺時要嚴格執(zhí)行無菌操作，減少人員走動。與術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率。四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護理常規(guī)

（四）置管術(shù)后護理1.置管24小時內(nèi)注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫，穿刺點有無滲血、滲液等異常情況。置管處術(shù)后24小時換藥一次，以后每周換藥1-2次。如有敷貼松脫或卷邊應及時更換。2.更換敷貼時，先用75%酒精消毒3遍，再用碘伏消毒3遍。注意沿導管的方向向上0角度揭去敷貼，以免將導管拔出，觀察導管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，有無導管滑脫、移位等情況。3.交接班時進行脈沖沖洗，輸液完畢用含肝素的生理鹽水正壓脈沖式封管。4.如導管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水50ml加尿激酶10萬單位稀釋注入導管，保留20分鐘后再靜推回抽，如此反復。導管再通后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。5.如需采集血標本、輸注血液制品及黏稠液體后，要進行沖管及更換接頭，減少有形成分附著，防止導管堵塞。四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護理常規(guī)

6.并發(fā)癥觀察及護理6.1空氣栓塞：是最嚴重也是最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時護士應加強巡視，及時更換液體，防止藥液滴盡后空氣進入血管。同時，向患者及家屬宣教有關(guān)注意事項，取得合作。6.2感染：穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；輸液管道連接處密封不嚴；未嚴格執(zhí)行無菌操作等均是導致感染的原因。表現(xiàn)為穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。預防：嚴格執(zhí)行無菌操作原則；認真檢查輸液裝置，包括輸液器、三通管、肝素帽、輸液泵及各連接點密封完善。6.3出血：長期留置導管；肝素封管次數(shù)較多；有些患者肝臟功能差，凝血功能低下，可出現(xiàn)穿刺處出血或滲血。應定期檢查出凝血時間和血液粘稠度，密切觀察局部皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。消毒穿刺處時切不可強行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。6.4導管堵塞：造成導管堵塞的原因，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底；封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當；患者凝血機制異常等有關(guān)。在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液及用量，注意推注速度不可過快。6.5靜脈炎：是PICC置管后最常見的并發(fā)癥。多為機械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅腫熱痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。輕癥時給予喜療妥外敷，重癥一般需要拔管，給予物理治療。四、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)護理常規(guī)

（五）健康教育1.置管的上肢勿負重（舉重、提重物等）2.避免游泳、水上作業(yè)等水中運動，尤其第一個24小時不濕水。淋浴時用薄膜包好，勿弄濕敷料。3.學會自我觀察穿刺點及導管的情況，如有回血、紅腫或不明原因的高熱及時就診。五、意識障礙護理常規(guī)

1.基礎(chǔ)護理1.1保持清潔，口腔每日清潔3次以上，每周洗頭1次，每周擦浴1-2次。1.2眼睛護理：有隱形眼鏡者須取下并交患者家屬保管；對眼瞼不能閉合者，可給患者用抗生素眼膏并加凡士林紗布，以防止角膜損傷。1.3保持肢體處于功能位，定時被動運動，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形；必要時給予防血栓泵預防深靜脈血栓的形成。1.4及時更換被服，保持床單位整潔。2.保持呼吸道通暢，防止缺氧和肺部感染。2.1根據(jù)呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血氣在正常范圍。2.2舌根后墜患者給予防止口咽通氣道，必要時建立人工氣道。2.3采取合適的手段幫助患者排痰：氣道吸引、霧化吸入等。2.4每2小時翻身叩背，防止墜積性肺炎。2.5及時清除口腔分泌物，防止誤吸。2.6人工氣道患者見相關(guān)的護理常規(guī)。五、意識障礙護理常規(guī)

3.降低顱內(nèi)壓，防止腦疝3.1躁動不安患者應尋找原因，不宜強制約束，以免患者掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高。3.2無禁忌的患者床頭抬高30-45°。3.3安置體位時保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過屈過伸或扭曲。3.4積極降溫，減少腦耗氧。3.5防止劇咳及便秘等增加腹內(nèi)壓的動作。3.6配合降顱內(nèi)壓治療：脫水、側(cè)腦室引流等詳見?？谱o理常規(guī)。4.維持血壓，保證腦灌注。腦灌注=平均壓-顱內(nèi)壓，保持腦灌注在70-90mmHg。5.采取合理的進食方式，保證患者的營養(yǎng)5.1可以經(jīng)口進食的患者，準備營養(yǎng)合理的飲食或者糊狀食物，以便于吞咽，防止誤吸；進食時抬高床頭，盡量采取坐位；偏癱患者食物放在健側(cè)頰部，并注意口腔內(nèi)有無食物殘留。5.2腸內(nèi)營養(yǎng)見腸內(nèi)營養(yǎng)護