腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫病例

腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫汪XX，男，44歲。主訴：摔傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重1小時(shí)10分鐘。現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)10分鐘前，飲大約3兩白酒6瓶啤酒后不慎摔倒，可喚醒但言語(yǔ)不清，伴左耳道流血，約半小時(shí)后呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁。院外未行特殊處理，由我院120接急診就診，查頭CT：腦干損傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱底骨折，為進(jìn)一步搶救治療，急診以“重度顱腦損傷”收入病房。自發(fā)病以來(lái)，患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，目前呈昏迷狀態(tài)，未盡飲食，嘔吐一次，無(wú)大便失禁。既往史：否認(rèn)肝炎史、否認(rèn)結(jié)核史、否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?，久居黃島，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史20余年，每日20-40支；有飲酒史，具體不詳。適齡結(jié)婚，育一子，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。T：36.0℃P:69次/分R:18次/分Bp:107/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,昏迷狀態(tài)，查體不合作，皮膚無(wú)黃染，無(wú)水腫，無(wú)脫水征，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)疤痕，皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)正常。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5對(duì)光反射均遲鈍。左外耳道可見(jiàn)血性液體流出，鼻無(wú)堵塞，無(wú)流液。咽部查體不合作。頸對(duì)稱(chēng)，軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，心臟震顫未觸及，心率69次/分，節(jié)律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部外型平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)異常包塊，無(wú)肌緊張，肝臟未觸及，脾臟未觸及，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。肛門(mén)、生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，無(wú)活動(dòng)受限，四肢無(wú)畸形，可見(jiàn)自主活動(dòng)，雙下肢無(wú)水腫，雙下肢巴氏征未引出。輔助檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2012-11-03血常規(guī)紅細(xì)胞:4.47×10^12/L;血紅蛋白:142.0g/L;紅細(xì)胞壓積:42.3%;血小板:236×10^9/L2012-11-04顱腦CT腦干損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱底骨折初步診斷：重度顱腦損傷腦干損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱底骨折汪XX，男，44歲，受傷時(shí)CT傷后約36小時(shí)CT復(fù)查汪XX，開(kāi)顱手術(shù)記錄患者于13：30入手術(shù)室，平臥手術(shù)臺(tái)上。待氣管插管全麻成功后，頭向左偏。常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口長(zhǎng)約30cm，依次切開(kāi)頭皮各層，掀起皮瓣，暴露顱骨，見(jiàn)無(wú)顱骨骨折。去除右側(cè)額顳頂部骨瓣約10×12cm大小，擴(kuò)骨窗至中顱窩底，見(jiàn)無(wú)硬膜外血腫，硬膜張力稍高。四周懸吊硬腦膜，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，見(jiàn)有約15ml薄層硬膜下血腫。清除硬膜下血腫，見(jiàn)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。于右側(cè)顳極處清除挫碎之腦組織并腦內(nèi)血腫約15ml，仔細(xì)止血并于右側(cè)顳極清除血腫后空洞處放置止血材料。汪XX，開(kāi)顱手術(shù)記錄然后于右側(cè)額極處清除挫碎之腦組織并腦內(nèi)血腫約20ml，仔細(xì)雙極止血并放置止血材料。仔細(xì)沖冼，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后，腦組織張力不高，腦組織稍膨出，腦搏動(dòng)存在。清點(diǎn)棉片及器械無(wú)誤后，取6×8cm人工硬膜補(bǔ)片與硬腦膜行減張縫合。放置引流管一枚劈開(kāi)兩半分別置于硬膜下及硬膜外。分層縫合頭皮各層?？紤]患者右側(cè)腦組織張力不高，腦搏動(dòng)存在，故決定不行左側(cè)開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中失血約1000ml，