腦梗塞課件.高小芳2主要ppt

腦梗死CerebralInfarct講課者：高小芳腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中:是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。概念包括腦血栓形成;腔隙性梗死;腦栓塞;分水嶺梗死。約占全部腦卒中的75%腦血栓形成(CT)

是導(dǎo)致腦梗死最常見的類型占60%腦動(dòng)脈主干與皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄閉塞與血栓形成，使腦局部血流減少與供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦血栓形成（一）病因（二）病理和發(fā)病機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)及類型（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷（五）治療要點(diǎn)（六）護(hù)理要點(diǎn)（七）康復(fù)治療（一）腦血栓形成的病因1.動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓冠心病或糖尿病2.動(dòng)脈炎3.先天性動(dòng)脈狹窄4.真性紅細(xì)胞增多癥5.血高凝狀態(tài)缺血性機(jī)聯(lián)反映神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位變化，20-30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。造成缺血性損傷的另一種機(jī)制是細(xì)胞調(diào)亡。（二）腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積于血管內(nèi)膜血管壁脂肪透明變性纖維增生動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻血栓形成動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞血壓下降血流緩慢血小板、纖維素

黏附、聚集、沉著血栓增大（三）腦血栓臨床類型及表現(xiàn)1.臨床類型依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分：1.完全型2.進(jìn)展型3.緩慢進(jìn)展型4.可逆性腦缺血發(fā)作不同動(dòng)脈閉塞時(shí)的臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈4.大腦后動(dòng)脈

2.大腦前動(dòng)脈5.椎-基底動(dòng)脈3.大腦中動(dòng)脈6.小腦下后動(dòng)脈2.臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

伴對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙單眼一過性黑矇同側(cè)Horner征（又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征：是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗或少汗的綜合征）優(yōu)勢半球伴運(yùn)動(dòng)性失語癥頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與血管雜音頸內(nèi)動(dòng)脈2.大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱瘓，大小便功能障礙，面部少有累受深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部與部分前肢)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞：淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作、強(qiáng)握反射3.大腦中動(dòng)脈1主干閉塞：病灶對側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱、偏身感覺障礙、偏盲(三偏)；優(yōu)勢半球完全性失語,非優(yōu)勢半球體象障礙。2皮質(zhì)支閉塞：（1）上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導(dǎo)致病灶對策面部、手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢不受累，伴Broca失語(又稱表達(dá)性失語或運(yùn)動(dòng)性失語）（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球），無同向性偏盲；

大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（2）下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲，下部視野受損嚴(yán)重；對側(cè)皮質(zhì)感覺如圖形覺和實(shí)體辨別覺明顯受損，病覺缺失、穿衣失用和結(jié)構(gòu)性失用等，無偏癱；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語（又稱聽覺性失語或感覺性失語），非優(yōu)勢半球出現(xiàn)急性意識模糊狀態(tài)。

3深穿支閉塞：上、下肢一致的偏癱一般無感覺障礙和偏盲大腦中動(dòng)脈4.大腦后動(dòng)脈1皮層支閉塞：對側(cè)同向性偏盲，累及優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計(jì)。2深穿支閉塞：丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。5.椎-基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈主干閉塞：四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡，腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征?；讋?dòng)脈分支閉塞：交叉性癱瘓。內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞：同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈。基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈6.小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞分析征

也稱延髓背外側(cè)綜合征是腦干梗死最罕見類型：1眩暈、嘔吐、眼球震顫2交叉性感覺障礙3同側(cè)Horner征4飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞5同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。（四）腦血栓形成的實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查和血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖等檢查。CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24小時(shí)以后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干梗塞CT常顯示不佳，有條件時(shí)可行MRI檢查。腰穿檢查，腦脊液化驗(yàn)多正常，大面積梗塞時(shí)壓力可增高。2.診斷發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF（腦脊液檢查）多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影陰3.鑒別診斷.腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)（五）腦血栓形成的治療要點(diǎn)(急性期)1.早期溶栓6.擴(kuò)血管治療2.控制血壓7.高壓氧療3.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓8.其他治療4.改善微循環(huán)9.手術(shù)治療5.抗凝治療1.早期溶栓

盡快恢復(fù)血供是謂“超早期”的主要處理原則.超早期是指發(fā)病6小時(shí)以內(nèi),應(yīng)用此類藥物首先需經(jīng)CT證實(shí)無出血灶,并應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間等。常用的溶栓藥有：1尿激酶2鏈激酶3組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）已酰化纖溶酶激合劑復(fù)合物2.控制血壓血壓維持在比患者病前稍高水平,除非血壓過高,一般急性期不使用降壓藥,以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足,使腦梗塞加重，血壓低者可加強(qiáng)補(bǔ)液或給予適量藥物以升高血壓。3.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓

梗塞范圍大或發(fā)病急驟時(shí)可產(chǎn)生腦水腫。如病人意識障礙加重、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)進(jìn)行降顱壓治療。常用的藥物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇時(shí)警惕腎功能的改變和注意水、電解質(zhì)平衡。4.改善微循環(huán)低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用,從而改善微循環(huán)，用藥前做好皮膚過敏試驗(yàn),對于有出血傾向或左心衰竭的患者,使用改藥可能引起出血或急性肺水腫,應(yīng)慎用。5.抗凝治療

對臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗塞病人,可選擇應(yīng)用抗凝治療,但有引起出血的副作用.必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌癥。對出血性腦梗塞或有高血壓者均應(yīng)禁用抗凝治療。6.擴(kuò)血管治療

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用血管擴(kuò)張藥不適當(dāng)時(shí),可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外的血管擴(kuò)張,反而降低了腦病灶區(qū)的血流量,故不主張腦血栓形成病人常規(guī)使用血管擴(kuò)張藥物.7.高壓氧治療腦血栓形成病人若呼吸道沒有明顯分泌物,呼吸正常,無抽搐及血壓正常,應(yīng)盡早配合高壓氧治療。