重癥急性胰腺炎診治方案

重癥急性胰腺炎診治方案第一節(jié)臨床分類一、急性胰腺炎通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、血白細(xì)胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。二、輕型急性胰腺炎僅引起級輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒有明顯腹膜炎體征及嚴(yán)重代謝功能紊亂等重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。對及時的液體治療反應(yīng)良好，臨床體征和實驗室檢查迅速恢復(fù)正常。三、重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/d)。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿否則對診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHEⅡ評分在8分或8分以上。BalthazarCT分級系統(tǒng)在Ⅱ級或Ⅱ級以上。第二節(jié)嚴(yán)重度分級按有無臟器功能障礙分為Ⅰ級或Ⅱ級，無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級。第三節(jié)病程分期全病理可以分為3期，但是不是所有病人都有3期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有3期。一、急性反應(yīng)期自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。二、全身感染期2周~2個月左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。三、殘余感染期時間為2~3個月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。第四節(jié)局部并發(fā)癥一、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。二、胰腺壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過50Hu（正常增強(qiáng)為50~150Hu).三、急性胰腺假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。四、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。第五節(jié)治療重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、對膽源性胰腺炎的治療原則首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的為解除膽道梗阻。手術(shù)方法可選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端無阻塞，根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。凡無膽道梗阻者先作非手術(shù)治療，待病情緩解后，于出院前為病人作膽石癥手術(shù)，大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，