壓瘡的評(píng)估及相關(guān)護(hù)理

壓瘡的評(píng)估和護(hù)理腦病三科李蕾蕾目錄壓瘡最新定義及分期壓瘡發(fā)生機(jī)制壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理1234壓瘡定義定義2007皮膚或深部組織由于受壓力、或壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部損傷，常發(fā)生在骨突處。壓瘡分期--2007NPUAP在原有四期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷和不可分期階段壓瘡的分級(jí)Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白。Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍。(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜。(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等。

(1989)1.皮膚局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱3.損傷的演變可能有一個(gè)暗黑色的創(chuàng)傷上的小水泡開始4.可能進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋5.及時(shí)給與適當(dāng)治療，損傷處也可能會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織6.深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷壓瘡分期--可疑深部組織損傷1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的紅色，常發(fā)生在骨突處2.深色皮膚可能看不見變紅的情況，但可能與周圍不同3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱壓瘡分期--I期

1.表皮及真皮部分組織缺失，表面為無(wú)腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺潰瘍，也可表現(xiàn)為完整的或已破潰的含血清的水泡。2.如果有皮膚瘀傷，表明有深組織損傷。3.應(yīng)與皮膚撕裂、膠布痕跡、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。壓瘡分期--II期

1.全皮層缺損，可見脂肪組織，但未到達(dá)肌肉，肌腱和骨2.可能有腐肉3.可能有潛行壓瘡分期--III期

1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能發(fā)生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)3.常有竇道或潛行存在4.在皮下組織少的部位表現(xiàn)為淺潰瘍5.壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%壓瘡分期—IV期1.全皮層缺失，但基底被黃色、棕色、綠色腐肉或焦痂掩蓋2.去除足夠腐肉或焦痂才能分期壓瘡分期--不可分期壓瘡的發(fā)生機(jī)理國(guó)外護(hù)理認(rèn)為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，并非全部若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可以發(fā)生壓瘡目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓傷常見壓瘡高危因素

來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中

毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過(guò)度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過(guò)正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死壓力垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；臀部的壓力為9.33KPA，坐骨粗隆之上的壓力測(cè)量可高達(dá)39.9KPA剪切力剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時(shí)。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂摩擦力摩擦力——表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力，常見于骨隆突出部位摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛潮濕可增加皮膚的摩擦力過(guò)度潮濕可見于出汗、傷口引流、大小便失禁潮濕壓瘡的預(yù)防1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人

3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。評(píng)估患者評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的一步Braden評(píng)分表定時(shí)翻身：（一般q2h：當(dāng)翻身時(shí)皮膚充血反應(yīng)15分鐘內(nèi)消退；當(dāng)充血在15分鐘不消退，翻身時(shí)間間隔改為q1h）體位：側(cè)臥30度（避開身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)壓力都小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓），預(yù)防摩擦力可剪切力。注：當(dāng)床頭太高30度或做輪椅時(shí)產(chǎn)生較大的剪切力?。?！預(yù)防措施之減輕局部壓力和剪切力防褥墊康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法局部的減壓裝置輪椅墊、手術(shù)中使用的局部（骨突出）減壓墊、自制減壓裝置等常見部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常見材質(zhì)：泡沫、海綿、啫喱等預(yù)防措施之使用減壓裝置啫喱墊啫喱墊啫喱墊海綿減壓墊泡沫減壓墊全身性的減壓裝置氣墊床和水床氣墊床種類：波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動(dòng)充氣床墊、空氣緩慢釋放床（