昏迷的急救相關(guān)護(hù)理

昏迷的急救護(hù)理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科陳小利1掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ)3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急診分診要點(diǎn)5掌握昏迷的急救護(hù)理措施

教學(xué)目標(biāo)昏迷的概述何謂昏迷？

昏迷即意識的連續(xù)性中斷。意識是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識水平下降。意識情況是反映病情輕重的指標(biāo)之一，昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙?；杳缘母攀鲆庾R的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、運(yùn)動表達(dá)出來。時(shí)間、空間、人物意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)清醒意識清楚嗜睡多睡,喚醒后能正確回答簡單問話朦朧反應(yīng)遲鈍,回答不正確,查體不合作,可自動翻身淺昏迷意識喪失,對疼痛刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏迷意識完全喪失,疼痛刺激無反應(yīng),反射均消失昏迷的分類淺昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽運(yùn)動、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識全部喪失，強(qiáng)刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂。肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮1級：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運(yùn)動2級：肢體能沿床平移，但不能對抗地心引力舉起3級：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級：肢體活動自如，但較正常肌力弱5級：正常肌力格拉斯哥昏迷評分睜眼計(jì)分語言表現(xiàn)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分自動睜眼4回答正確5能按吩咐運(yùn)動6呼喚睜眼3回答有誤4對疼痛能定位5疼痛睜眼2用詞錯(cuò)亂3能夠躲避疼痛4不睜眼1語義不明2刺激時(shí)肢體屈曲3不能言語1刺激時(shí)肢體過伸2對刺激無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評分13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下為昏迷格拉斯哥昏迷評分缺點(diǎn)：(1)不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)(2)3歲以下小孩不能合作，老年人反應(yīng)遲鈍評分偏低(3)語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行具有正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機(jī)制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦、中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，其中影響意識最重的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損害這個(gè)系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛損害，則動物對刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認(rèn)知功能和思維內(nèi)容也因之消失?；杳缘牟±砩砘A(chǔ)昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過低溫或中暑代謝性或理化因素代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生（2）由較輕的意識障礙逐步發(fā)展至昏迷（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性（4）雙側(cè)震顫、肌痙攣（5）瞳孔反射常存在（6）無感覺異常（7）常有低體溫昏迷的預(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷預(yù)后差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。預(yù)后判定不能單?？可窠?jīng)系統(tǒng)體征，須綜合考慮各種體征。

眼球運(yùn)動是判定預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆昏迷的預(yù)后瞳孔對光反射對判定預(yù)后的價(jià)值幾乎與眼前庭反射相同，也應(yīng)重視對光反應(yīng)消失的時(shí)間。缺氧腦病和急性腦血管病如光反應(yīng)消失2-3小時(shí)，預(yù)后很差。頭部外傷后對光反應(yīng)消失應(yīng)觀察7-10天，一般以3日為限，3日后對光反應(yīng)仍不恢復(fù)，恢復(fù)很差或至少是遺留中重度殘疾?；杳缘念A(yù)后去大腦強(qiáng)直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕，年輕人尤其是兒童腦外傷后即使去大腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后也可很好。通常不把去大腦強(qiáng)直看成嚴(yán)重腦干損害的指標(biāo)，它估計(jì)預(yù)后可靠性不及眼球運(yùn)動和瞳孔對光反應(yīng)?；杳缘念A(yù)后非外傷性昏迷持續(xù)時(shí)間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒可痊愈且無嚴(yán)重殘疾，心臟驟停后復(fù)蘇，1小時(shí)內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應(yīng)，可能完全恢復(fù)；昏迷6—24小時(shí)的病人，約10%以下可獲痊愈，缺氧缺血昏迷持續(xù)24小時(shí)以下幾乎無一生存。盡管嚴(yán)重外傷后昏迷持續(xù)時(shí)間也與預(yù)后有關(guān)，但較其他原因?qū)е碌幕杳詴r(shí)間長，昏迷時(shí)間對判斷腦外傷后昏迷預(yù)后價(jià)值較小?；杳缘念A(yù)后腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解意識障礙病人大腦狀態(tài)的有意義指標(biāo)，能否判定預(yù)后仍有爭論?；杳缘念A(yù)后格拉斯哥預(yù)后分級：指傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。Ⅰ級：死亡Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。Ⅲ級：重殘，需他人照顧。Ⅳ級：中殘，生活能自理。Ⅴ級：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?；杳缘念A(yù)后昏迷的急救處理原則正確的分診：(1)要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識和基本功,熟悉一些昏迷常見病的典型表現(xiàn)及特征,如腦血管意外、各種中毒等;(2)具備敏銳的洞察力,仔細(xì)地觀察病情,如皮膚顏色、溫度、濕度、面色、呼吸、氣味。(3)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),平時(shí)不斷吸取教訓(xùn)、總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn),關(guān)鍵時(shí)刻將會發(fā)揮很大的作用?；杳缘募本忍幚碓瓌t昏迷的診斷步驟病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查T、P、R、BP皮膚瞳孔眼球運(yùn)動不隨意運(yùn)動癱瘓昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T﹥40℃或T﹤34℃）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴(yán)重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對呼吸道阻塞嚴(yán)重而以上方法不能奏效的可實(shí)施氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機(jī)的使用。（4）清理呼吸道的同時(shí)要充分給氧，以糾正腦缺氧。建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能在清理呼吸道的同時(shí)應(yīng)盡快開放靜脈通道，保持病人的血