子宮肌瘤小講課

子宮肌瘤五病區(qū)實習(xí)小講課正常子宮解剖形態(tài)子宮肌瘤病因病理表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷和鑒別診斷治療相關(guān)護(hù)理目錄子宮的位置及功能子宮位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱與直腸之間。子宮：產(chǎn)生月經(jīng)；是精子達(dá)到輸卵管的通道；是孕卵著床發(fā)育的場所；分娩時提供產(chǎn)力協(xié)助胎兒及附屬物娩出。子宮的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)形態(tài)：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宮平均的長、寬、厚分別為7×5×3cm，重約50g，子宮腔容量約5ml。子宮壁分三層：（子宮內(nèi)膜）粘膜層——功能層4/5（青春期[卵巢激素]周期性脫落——月經(jīng)）、基底層1/5

子宮肌層（子宮外膜）漿膜層概述子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女（40歲~50歲）。子宮肌瘤是卵巢激素依賴性腫瘤，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長與雌激素長期刺激有關(guān)。病因：確切病因不明。但臨床資料表明：

1.好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長和發(fā)展；絕經(jīng)后停止生長，甚至萎縮、消失。

2.拮抗孕激素藥物治療有效

這些均提示本病的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，尤其E關(guān)系密切。是一種激素依賴性腫瘤。

3.細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示25%-50%子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，染色體異常。病理：

巨檢實性球形腫塊，表面光，與肌壁有明顯界限假包膜假包膜上有供應(yīng)肌瘤的血管，呈放射狀，管壁缺乏外膜，受壓后易引起血供障礙而發(fā)生變性；鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維與結(jié)締組織相互交織成漩渦狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。繼發(fā)變性

當(dāng)子宮肌瘤迅速增大時血管受壓，引起循環(huán)障礙使肌瘤發(fā)生各種退行性病變。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。一．玻璃樣變：最多見，剖面色蒼白，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，呈透明樣。二．囊性變：進(jìn)一步發(fā)展，液化形成囊腔，無色液體或膠凍樣。三．紅色變性：瘤體增大、出血彌散于組織內(nèi)，呈生牛肉樣。多見于孕期。四．肉瘤變：灰黑色、質(zhì)脆，如生魚肉樣。五.鈣化

分類：一．按肌瘤所在部位不同可分：子宮體肌瘤，約占90%；子宮頸肌瘤，約占10%二．依據(jù)肌瘤與宮壁關(guān)系可分：肌壁間肌瘤，約占60-70%；漿膜下肌瘤，約占20%，帶蒂漿膜下肌瘤；游離性肌瘤；闊韌帶肌瘤。粘膜下肌瘤，10-15%子宮肌瘤常以混合性多見，若上述兩種或三種并存，稱多發(fā)性肌瘤。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變腹塊白帶增多壓迫癥狀下腹疼痛不孕(20%-30%)繼發(fā)性貧血主要和肌瘤的生長部位有關(guān);與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。

臨床表現(xiàn)——體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠3~4個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。三．輔助檢查：

1．B超

2．探針探測宮腔深度及方向

3．宮腔鏡檢查

4．腹腔鏡

5.子宮輸卵管碘油造影診斷、鑒別診斷

一．診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查二．鑒別診斷：

1．增大子宮鑒別（1）妊娠子宮

（2）子宮腺肌病

2．卵巢腫瘤鑒別：尤其是有蒂的漿膜下肌瘤

3．盆腔炎性包塊

4．子宮畸形、雙子宮、殘角子宮治療：

原則—依據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤大小等全面考慮。治療有兩種方案—非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療——保守治療（即非手術(shù)治療）1.隨訪觀察

患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

2.藥物治療

凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。雄激素：對抗雌激素，促使子宮內(nèi)膜萎縮；直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血。如：a）甲基睪酮5mg舌下含服每日2次每月用藥20日。b）丙酸睪酮注射液25mg肌注每5日1次，每月總量不宜超過300mg，以免男性化?？勾萍に刂苿喝窖醢分委熢陆?jīng)明顯增多者，每次10mg，每日口服2次，連續(xù)3~6個月。副反應(yīng)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀如潮熱、急躁、出汗、陰道干燥等。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：通過一直垂體、卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，達(dá)到治療目的。治療——手術(shù)治療

最常用的治療手段。其適應(yīng)征為

1)有明顯的癥狀，2)肌瘤超過兩個半月大小。3)肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4)粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5)宮頸肌瘤。6)肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控制炎癥）。7)青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤摘除術(shù)。8)診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)方式1．肌瘤摘除術(shù)：保留子宮

指征：未婚或已婚要求保留生育

功能。

方法：（1）經(jīng)腹或腹腔鏡下切除

（2）經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡切除2．子宮切除術(shù)：

指征：無生育要求、疑有惡變。

方法：（1）次全子宮切除術(shù)

（2）全子宮切除術(shù)

年齡在50以下，卵巢無惡變，應(yīng)保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢。護(hù)理措施1.提供信息，增強信心：詳細(xì)評估病人所具備的子宮肌瘤相關(guān)知識及錯誤概念，通過連續(xù)性護(hù)理活動與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，講解有關(guān)疾病知識，糾正錯誤認(rèn)識。使病人確信子宮肌瘤屬于良性腫瘤，并非惡性腫瘤的先兆，通常不會出現(xiàn)其他問題，消除其不必要的顧慮，增強康復(fù)信心。2.觀察病情，認(rèn)真護(hù)理：a）出血多需住院治療者，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄其生命體征變化情況。協(xié)助醫(yī)師完成血常規(guī)及凝血功能檢查外，需測血型、交叉配血，評估出血量。按醫(yī)囑給予止血藥和子宮收縮劑。b）巨大肌瘤患者出現(xiàn)局部壓迫導(dǎo)致尿、便不暢時，應(yīng)予導(dǎo)尿，或用緩瀉劑軟化糞便，或番瀉葉2~4g沖飲，以緩解尿潴留、便秘癥狀。c）需接受手術(shù)治療者，按腹部及陰道手術(shù)護(hù)理。肌瘤脫出陰道內(nèi)者，應(yīng)保持局部清潔，防止感染。d）合并妊娠者應(yīng)定期接受產(chǎn)前檢查，多能自然分娩，不需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎先露下降，或致產(chǎn)程異常發(fā)生難產(chǎn)時，應(yīng)按醫(yī)囑做好剖宮術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。3.提供隨訪及出院指導(dǎo)：a）使保守治療者明確隨訪的時間、目的及聯(lián)系方式，按時接受隨訪指導(dǎo)，以便根據(jù)病情需要修正治療方案。b）向接受藥物治療者講明藥物名稱、用藥目的