冠心病、急性心肌梗死課件

冠心病、急性心肌梗死冠心病、急性心肌梗死冠心病、急性心肌梗死冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病），它和冠脈功能性改變（冠狀動脈痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）冠心病、急性心肌梗死冠心病、急性心肌梗死冠心病、急性心肌梗死1冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?，它和冠脈功能性改變（冠狀動脈痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血2冠心病的臨床分型1、慢性心肌缺血綜合征隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病2、急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗冠心病的臨床分型1、慢性心肌缺血綜合征3冠心病常見臨床表現(xiàn)癥狀（典型）1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。3、誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時4、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作冠心病常見臨床表現(xiàn)癥狀（典型）4冠心病的診斷冠心病的診斷5臨床上常用的冠心病輔助檢查心電圖平板運動實驗核素心肌灌注顯像冠狀動脈多層CT冠狀動脈造影（CAG）臨床上常用的冠心病輔助檢查心電圖6心電圖的重要性對于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，如患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)該在半小時內(nèi)復(fù)查十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以明確是否為急性冠脈綜合征。心電圖的重要性對于所有因胸痛入院的患者，均應(yīng)該作十八導(dǎo)聯(lián)心電7心電圖心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到ST-T動態(tài)改變。典型心絞痛發(fā)作時，面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。約l0％的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。心電圖8

心電圖：ST-T改變、T波倒置

心電圖：ST-T改變、T波倒置

9心電圖：T波低平、倒置心電圖：T波低平、倒置10冠脈多層CT（螺旋CT）冠脈多層CT（螺旋CT）11冠脈多層CT（螺旋CT）是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值。若患者癥狀不典型，且冠脈CT造影未見狹窄病變，可暫緩有創(chuàng)檢查。缺點是對患者心律有嚴格要求，檢查時需患者長時間屏住呼吸，而由于心臟自身搏動干擾，可能誤報陰性，造成漏診！冠脈多層CT（螺旋CT）12冠狀動脈造影冠狀動脈造影術(shù)（CAG）利用特制得冠狀動脈造影導(dǎo)管到達冠狀動脈后，注入造影劑對冠脈的解剖結(jié)構(gòu)進行放射影像學(xué)檢查。

CAG對于無創(chuàng)檢查難以確診的患者，或無創(chuàng)檢查禁忌的高危心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況，可明確診斷，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準”。冠狀動脈造影冠狀動脈造影術(shù)（CAG）13冠狀動脈造影CAG可達到的診斷目的：1.確定冠脈有無病變2.病變程度：狹窄程度與長度3.病變范圍：影響的血管數(shù)量4.有無介入治療適應(yīng)癥5.為外科搭橋術(shù)提供病變的詳細情況。6.冠脈有無畸形、變異，7.病變血管有無側(cè)枝、交通情況8.冠脈功能有無異常9.左心室壁運動及其舒張、收縮功能冠狀動脈造影CAG可達到的診斷目的：14病例1

患者石XX，男，63歲，因“反復(fù)活動后胸悶3+年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。入院后胸悶發(fā)作時心電圖提示：V2~V4ST段壓低，V5、V6T波低平。考慮診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛入院后強化抗凝、抗血小板、擴冠、穩(wěn)定冠脈內(nèi)膜等抗心絞痛治療能緩解，擇期為患者行冠脈造影進一步明確診斷決定下一步治療。病例1患者石XX，男，63歲，因“反復(fù)活動后胸悶3+年，復(fù)15心電圖心電圖16冠心病、急性心肌梗死課件17討論：

造影結(jié)果：患者冠狀動脈未見明顯異常！排除冠心病診斷！這類有典型心絞痛癥狀，且心電圖提示缺血的病人，給臨床醫(yī)生對病情的判斷具有極大的迷惑性。所以，通過冠脈造影，第一，明確了真實診斷，第二，避免了患者“冤枉”服藥的不良后果。

討論：18病例2患者吳XX，女，85歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高20年”入院，無胸悶、氣緊、心絞痛等不適。既往史：20年前測血壓最高達260/80mmHg,未服用降壓藥物，有糖尿病、高脂血癥病史。

輔查：入院心電圖示：

T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。入院診斷：1、高血壓病3級很高危組2、高脂血癥

3、2型糖尿病

4、冠心病待診病例2患者吳XX，女，85歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高20年”入院，19心電圖心電圖20

臨床思路：考慮患者為老年女性，雖無冠心病相關(guān)癥狀，但有多種危險因素，如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病，且心電圖有T波低平缺血性改變，故為進一步明確診斷，在行腎動脈造影同時行冠脈造影術(shù)檢查。

臨床思路：21冠心病、急性心肌梗死課件22冠心病、急性心肌梗死課件23結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病雙支病變累及右冠脈、前降支

討論：本病例中，患者雖然自身無癥狀，但是造影結(jié)果提示冠脈存在嚴重狹窄，一旦血管堵塞，后果不堪設(shè)想！該患者為無癥狀心肌缺血患者，臨床上較為常見。通過冠脈造影明確診斷，通過冠脈內(nèi)支架植入術(shù)對患者行血運重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24冠心病、心絞痛治療原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化二個目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。一、發(fā)作時治療--迅速終止發(fā)作1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑3、變異型心絞痛首選恬爾心冠心病、心絞痛治療原則：25硝酸酯制劑作用機制：擴張靜脈→回心血量↓→前負荷↓擴張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)形成劑型：硝酸甘油針劑：10~20μg/min開始靜滴消心痛：10mgtidpo

長效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用硝酸酯制劑26

二、緩解期治療—防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán)

1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨、交替應(yīng)用或聯(lián)用

二、緩解期治療—防止復(fù)發(fā)、改善冠脈循環(huán)

1、一般治療27缺血性心臟病四類藥

硝酸酯類

β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物3、調(diào)整血脂藥；他汀類藥物4、冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent）5、外科治療：冠脈搭橋術(shù)缺血性心臟病四類藥硝酸酯類28冠心病、急性心肌梗死課件29·

通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼樣。·

向左肩、左手臂內(nèi)側(cè)、背心等部位放射?！?/p>

持續(xù)時間20分鐘以上?！?/p>

伴出汗、惡心、呼吸困難、眩暈。·

部分患者可無痛-如DM；老年人表現(xiàn)為呼吸困難；女性胸痛多不典型?！?/p>

須與肺栓塞、主動脈夾層、心肌炎、胸膜炎、帶狀皰疹、急腹癥等鑒別。急性心梗的常見癥狀·通常在胸骨后或左胸部，呈壓榨、緊迫、燒灼樣。急性心30急性心梗的診治要求目標(biāo)的意義：時間就是心肌、時間就是生命、時間就是患者的生活質(zhì)量！院前：迅速到達現(xiàn)場，采集病史、查體、初步處理，迅速送有條件醫(yī)院。急診科：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查、18導(dǎo)心電圖。病房：30分鐘內(nèi)開始溶栓/90分鐘內(nèi)開始急診PCI。急性心梗的診治要求目標(biāo)的意義：時間就是心肌、時間就是生命、時31臨床診斷標(biāo)準缺血性胸痛的臨床病史。心電圖的動態(tài)改變。心肌壞死的血清標(biāo)記物的動態(tài)改變。

至少具備兩條！臨床診斷標(biāo)準缺血性胸痛的臨床病史。32心肌梗死的定位診斷導(dǎo)聯(lián)心室部位

供血的冠狀動脈IIIIIaVF下壁右冠或回旋支IaVLV5V6側(cè)壁前降支的對角支或回旋支V1—V3前間壁前降支V3—V5前壁前降支V1—V5廣泛前壁前降支V7—V9正后壁回旋支或右冠心肌梗死的定位診斷導(dǎo)聯(lián)心室部位33Thrombolysis適應(yīng)癥兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發(fā)病超過24h后無溶栓指征。Thrombolysis適應(yīng)癥34Thrombolysis禁忌及注意事項：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動性內(nèi)臟出血、活動性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長時間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。Thrombolysis禁忌及注意事項：35Assess溶栓有效的標(biāo)準疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時之前。冠脈造影證實。Assess溶栓有效的標(biāo)準36Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDERevascularization2011ACCF/AHA37ACCF/AHA/SCAI2013

GUIDE

ForSTEMIpatient：ACCF/AHA/SCAI2013GUIDE

ForST38ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMIACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI39ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：40ACS臨床綜合治療方案防?。壕C合控制多種易患因素。防事件：穩(wěn)定斑塊、抗血小板、抗凝。防后果：事件發(fā)生后的及時、正確、有效處理。二級預(yù)防：A-阿司匹林、ACEI、anti-angina；B-β-block

、戒煙；C-降脂、運動；D-控制血糖、健康教育。降脂：TG≤1.69；Tch≤3.12；LDL-C≤2.59；HDL-C≥1.04。（強化降脂）規(guī)范控制心力衰竭：ACEI、β受體阻滯劑，盡量用至靶劑量。ACS臨床綜合治療方案防?。壕C合控制多種易患因素。41病例1患者胡xx，男，65歲。因“胸痛4小時”與2012年7月27日入住我院。既往病史：否認“高血壓”、“糖尿病”、“高脂血癥”病史，吸煙20余年。入院查體：急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及確切干濕啰音。心界不大，心率80bpm，律齊，心音稍低，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。無雙下肢水腫?，F(xiàn)病史：4小時前，患者因活動后出現(xiàn)胸骨下段后壓榨性疼痛，無牽涉痛及放射痛，持續(xù)5-6分鐘經(jīng)休息后緩解。3小時前休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不緩解，遂于金堂縣中醫(yī)院就診，查心電圖“ST段：Ι、avl導(dǎo)聯(lián)下移0.05mv，V1-V5導(dǎo)聯(lián)上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考慮“急性心梗？”，遂急診轉(zhuǎn)至我院就診。病例1患者胡xx，男，65歲。因“胸痛4小時”與201242急診術(shù)前心電圖急診術(shù)前心電圖43入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高性心肌梗死

入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44診療方案1、阿司匹林腸溶片300mg嚼服st2、氯吡格雷600mg嚼服st3、阿托伐他汀40mg口服st4、美托洛爾12.5mg口服st

5、低分子肝素4000uihst6、替羅非班10ml/h靜脈泵入7、急診血運重建治療診療方案1、阿司匹林腸溶片300mg嚼服st45冠心病、急性心肌梗死課件46冠心病、急性心肌梗死課件47冠心病、急性心肌梗死課件48冠心病、急性心肌梗死課件49冠心病、急性心肌梗死課件50冠心病、急性心肌梗死課件51術(shù)后治療方案1、Asprin100mgqd2、Clopidogrel75mgqd3、瑞舒伐他汀10mgqn4、Metoplol12.5mgbid5、低分子肝素4000uihq12h×7天術(shù)后治療方案1、Asprin100mgqd521月后復(fù)查1月后復(fù)查53心梗并發(fā)癥1、心室游離壁破裂2、室間隔穿孔3、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂4、室壁瘤5、左室附壁血栓6、心肌梗死后綜合征心梗并發(fā)癥1、心室游離壁破裂54心?；颊呷绻驮\不及時，會因為心肌長時間缺血而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)損害，造成室壁瘤等嚴重并發(fā)癥，嚴重者，室壁瘤可能會破裂，導(dǎo)致死亡。心?；颊呷绻驮\不及時，會因為心肌長時間缺血而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)損55冠心病、急性心肌梗死課件56冠心病、急性心肌梗死課件57病例2

患者白xx，男，70歲。因“胸痛4小時”與2012年8月