主動(dòng)脈夾層的治療和護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的治療護(hù)理定義：主動(dòng)脈夾層（AD）：系指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，是一種病情危重、預(yù)后較差的血管疾病。發(fā)病原因：

高血壓主動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡綜合征、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈發(fā)育不全、二尖瓣脫垂動(dòng)脈粥樣硬化其他：嚴(yán)重外傷、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)以及炎癥（梅毒性主動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）病理分型：DeBakey分型：

I型：破口在升主動(dòng)脈，但累及升主和降主動(dòng)脈。II型：破口在升主動(dòng)脈，但僅限于升主動(dòng)脈。III型：破口在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn) IIIa僅累及降主動(dòng)脈 IIIb累及降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈Stanford分型：

A型：凡累及升主動(dòng)脈 B型：僅累及降主動(dòng)脈分類：

StanfordB型近端破口好發(fā)部位

分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個(gè)月慢性期：發(fā)病時(shí)間超過(guò)2個(gè)月

臨床表現(xiàn)（一）

疼痛：為本病最常見(jiàn)的初始臨床癥狀

強(qiáng)度：從疼痛發(fā)作一開(kāi)始即極為劇烈，不能耐受，并為持續(xù)性；性質(zhì)：撕裂樣或刀割樣尖銳性疼痛或反跳痛，有窒息感甚至伴有頻死的恐懼感部位：胸前部靠近胸骨并擴(kuò)展到背部特別是兩肩胛間區(qū)域沿著夾層的方向到頭頸、腹部或下肢，波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛

臨床表現(xiàn)（二）休克：在急性期約有１/３－１/２的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)血壓改變與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系.臨床表現(xiàn)（三）夾層累及主動(dòng)脈大分支，瘤體壓迫周圍組織引起相應(yīng)系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)：⑴動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：近端夾層的重要體征⑵周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象：肢體血管搏動(dòng)減弱甚至消失，左右兩側(cè)強(qiáng)弱不等

神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、神志模糊、定向力障礙、嗜睡或暈厥，對(duì)側(cè)偏癱，截癱，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞呼吸系統(tǒng):

胸痛、呼吸困難、咳嗽消化系統(tǒng)：腹痛、惡心、嘔吐，部分被誤診為急腹癥泌尿系統(tǒng)：腰痛，肉眼血尿，腎功能衰竭和腎性高血壓輔助檢查螺旋CT：為目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，清晰、準(zhǔn)確性高，需造影劑作增強(qiáng)主動(dòng)脈造影（DSA）：診斷夾層動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)和費(fèi)用問(wèn)題，一般作為術(shù)前常規(guī)檢查方法磁共振血管造影（MRA）：多角度顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔、管壁及分支血管情況，無(wú)須造影劑主動(dòng)脈超聲：方便、快捷、無(wú)創(chuàng)是其最大優(yōu)勢(shì)，但準(zhǔn)確性不夠

治療目的預(yù)防胸主動(dòng)脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，從而導(dǎo)致破裂。預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動(dòng)脈分支動(dòng)脈所引起的一系列缺血綜合癥。藥物治療止痛：劇痛時(shí)可靜注嗎啡或度冷丁降壓：首選硝普鈉靜注，從25-50ug/min開(kāi)始，效果不理想時(shí)，可加用壓寧定；同時(shí)口服β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI等降壓藥。應(yīng)控制血壓在100-120/60-80mmＨg，心率60-80次/分。鎮(zhèn)靜:

煩躁不安者予口服鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)予力月西或異丙酚靜注.

治療手術(shù)治療：人工血管主動(dòng)脈置換術(shù)。介入治療:

主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，主要適應(yīng)于DeBakeyⅢ型。

雜交手術(shù):

先行外科血管置換術(shù)或血管轉(zhuǎn)流術(shù)，再行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。常規(guī)護(hù)理（一）急性期入住CCU，絕對(duì)臥床休息；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；準(zhǔn)確計(jì)量24h出入量，注意腎功能情況；給予清淡易消化的半流質(zhì)或軟飯食；給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。

常規(guī)護(hù)理（二）應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測(cè)血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測(cè)量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，應(yīng)注意觀察血壓高低與疼痛的關(guān)系。常用血管擴(kuò)張劑硝普鈉和β受體阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制在100-120/60-80mmHg護(hù)士應(yīng)迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確完成降壓藥物的使用，嚴(yán)密觀察降壓藥的不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握降壓藥的濃度、速度、總量和配伍禁忌，并做好記錄。常規(guī)護(hù)理（三）按醫(yī)囑使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑度冷丁50－100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間當(dāng)疼痛緩解，示夾層血腫停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴(kuò)展。

常規(guī)護(hù)理（四）心理護(hù)理：由于AD突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對(duì)臥床，使其更加憂慮，這對(duì)心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。護(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)心安慰患者，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合醫(yī)護(hù)治療。

腔內(nèi)治療的發(fā)展1991年，阿根廷的Parodi首次將Stent-Graft(SG)應(yīng)于腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療取得成功1992年Dake等首次將SG應(yīng)用于胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療