處方書寫培訓

平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

處方書寫培訓專題講座

根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

今天我們通過研究什么樣的處方不合理，來探討和學習處方的書寫。不合理處方

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

不規(guī)范處方

1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認

前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添加特殊要求的項目：

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；

后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；

書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認：書寫位置與格式不對應，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準確識別。

不規(guī)范處方

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致

醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方，簽名或簽章式樣改變應重新備案。

不規(guī)范處方

3.藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）

具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。

適宜性審核內(nèi)容包括

1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

2.處方用藥與臨床診斷的相符性；

劑量、用法的正確性；

3.選用劑型與給藥途徑的合理性；

是否有重復給藥現(xiàn)象；

4.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

5.其它用藥不適宜情況。不規(guī)范處方

4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的

新生兒、嬰幼兒年齡表示：

從出生到1個月用日齡表示，如：16天；

大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月

大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月

體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。

*根據(jù)《兒科學》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。不規(guī)范處方

5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方

西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑?/p>

中藥飲片應單獨開具處方。不規(guī)范處方

6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方

藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱

沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

拉丁文不再使用，不準使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；

醫(yī)療機構(gòu)制劑的名稱必須與批準的名稱一致。不規(guī)范處方

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，劑量應當使用法定劑量單位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；

容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；

中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書寫單位：

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；

溶液劑以支、瓶為單位；

軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；

注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；

中藥飲片以劑為單位。

劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）可以省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點后不應出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；

包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。

不規(guī)范處方

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句

藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；

用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時無法作準確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。

不規(guī)范處方

9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

處方如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；

藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，尤其是用藥劑量差異大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等，應當注明原因并再次簽名。不規(guī)范處方

10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

除特殊情況外，應當注明臨床診斷；

臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；

“特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機構(gòu)應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。

不規(guī)范處方

11.單張門、急診處方超過五種藥品

開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；

輸液溶媒及藥品均分別計數(shù)，中藥飲片不受此限制；

一般門診處方用藥應避免不合理使用大處方；

對少數(shù)患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應注明原因，并再次簽名。不規(guī)范處方

12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由

慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；

特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當?shù)責o此藥等，一般以不超過30日用藥為限；

原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。不規(guī)范處方

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定

醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方（相關(guān)方面有詳細的規(guī)定，請參閱）不規(guī)范處方

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

按照抗菌藥物分級管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。

*參見：《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）及我院相關(guān)詳細規(guī)定不規(guī)范處方

15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方；

中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；

體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；

中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；

有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；

處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”不適宜處方

1.適應證不適宜

適應證是指藥物根據(jù)其用途，采用準確的表述方式，明確用于預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；

處方開具藥品的【適應癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。

不適宜處方

2．遴選的藥品不適宜

“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況；

處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；

老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；

藥品選擇與患者性別、年齡不符；

患者有藥物過敏史；

患者有藥物禁忌的疾病史；

處方藥品與患者疾病輕重程度不符；

藥品濃度和溶媒選擇不適宜。

不適宜處方

3．藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型不適宜：

鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑；

婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑；

滴眼劑開成滴耳劑；

鼻飼患者開緩控釋制劑。

給藥途徑不適宜：

只能靜脈注射的藥物開成肌內(nèi)注射；

外用藥品用法寫為口服；

肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射；

注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。不適宜處方

4．無正當理由不首選國家基本藥物

“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據(jù)等情況；

基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品；

國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機構(gòu)配備使用部分。

*《藥物目錄·基層部分》化學藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學分類，共205個品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。不適宜處方

5．用法、用量不適宜

處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準的該藥品說明書不符：

療程過長或過短；

給藥次數(shù)過多或過少；

用藥劑量過大或不足；

不同適應證用法用量不適宜；

手術(shù)預防用藥時機不適宜；

特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。不適宜處方

6．聯(lián)合用藥不適宜

產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；

聯(lián)用后加重藥物不良反應的；

聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；

不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。

*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時或一定時間內(nèi)先后應用兩種或兩種以上藥物

不適宜處方

7．重復給藥

重復用藥的常見情況有：

同一種藥物重復使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復方制劑合用；

藥理作用相同的藥物重復使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；

同類藥物，相同作用機制的藥物合用。

不適宜處方

8．有配伍禁忌或者不良相互作用

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時發(fā)生的可見或不可見的物理或化學變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導致藥物療效降低；

不良相互作用是借助于機體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運蛋白，以及受體等因素，導致的藥效減弱或毒副作用增強，常以藥物不良反應的形式表現(xiàn)出來。常見情況有：

藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應的；

藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；

藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；

藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。

超常處方

1.無適應證用藥

無適應證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實質(zhì)是“濫用藥物”；

患者疾病無用藥需求。

超常處方

2.無正當理由開具高價藥

“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據(jù)等情況；

處方用藥應優(yōu)先使用國家基本藥物；

“高價藥品”是使用藥品的價格相對基本醫(yī)療用藥而言價格昂貴的藥品，特別是藥物經(jīng)濟學評價中效益/風險比值差的藥品；

其它處方藥品品種多、數(shù)量大情況；

人情方和嚴重用藥不當。

超常處方

3.無正當理由超說明書用藥

超說明書用藥是指適應證、給藥方法或劑量在國家